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Orthopädie 4. Juli 2007

Therapie der Osteoarthritis in Anlehnung an die EULAR Empfehlungen

Von Dr. Bernhard Rintelen, Stockerau

EULAR-Empfehlungen zur Therapie der Osteoarthritis (OA) gibt es für die Knie-, Hüft- und Fingerosteoarthritis. Auch wenn diese Empfehlungen getrennt veröffentlicht und für jede genannte Gelenkgruppe alleine gelten, es unterschiedliche pharmakologische und nichtpharmakologische Maßnahmen und unterschiedlichen Zugang zu lokalen oder intraartikulären Therapien gibt, so zeigen sie doch Gemeinsamkeiten: Die Therapie muss den Bedürfnissen des Patienten angepasst sein und setzt sich aus Beratung, Hilfsmitteln, physikalischen, ergotherapeutischen und medikamentösen sowie chirurgischen Maßnahmen zusammen. Und, obwohl die Osteoarthritis zu einer der häufigsten Erkrankungen der westlichen Welt zählt, so ist die Evidenzlage zu einzelnen Empfehlungen teilweise gering.

 Hüfte
Abb. 1: Osteoarthritis in der Hüfte.

 Knie
Abb. 2: Osteoarthritis im Knie

Zehn Behandlungsrichtlinien

Osteoarthritis der Kniegelenke betrifft ca. zehn Prozent der über 55-Jährigen, die der Hüftgelenke drei bis elf Prozent der über 35-Jährigen, die der kleinen Fingergelenke fast ein Fünftel der über 55-Jährigen. Man muss unterscheiden zwischen radiologischen Zeichen einer OA und einer symptomatischen Erkrankung. So zeigen sich bei den über 55-Jährigen in fast allen Fällen in zumindest einem Gelenk der Finger Zeichen einer OA, aber nur ein Fünftel dieser Menschen hat diesbezüglich Beschwerden. Eine OA, egal in welcher der drei Gelenkregionen, kann zu erheblicher Behinderung und Beeinträchtigung der Lebensqualität sowie Schmerzen führen.
Die EULAR (European League Against Rheumatism) hat nun in den letzten fünf Jahren jeweils zehn Behandlungsrichtlinien zur Therapie der OA der Knie- und Hüftgelenke sowie elf der Fingergelenke herausgebracht1,2,3 erarbeitet von einer multidisziplinären Expertengruppe auf dem Gebiet der OA mit dem vorgegebenen Ziel, neben „experts opinion“ auch die Evidenzlage zu überprüfen. Diese Zusammenfassung möchte sich möglichst eng an diese Empfehlungen anlehnen. Nachdem jedoch die Reihung der hier angegebenen Empfehlungen nicht unbedingt den tatsächlichen in den drei Veröffentlichungen entspricht, die Evidenzlage der Empfehlungen sich nicht in jeder Gelenkregion gleich darstellt, die Gewichtung sich in den einzelnen Regionen verändern kann (z.B. intraartikuläre medikamentöse Maßnahmen), sei dem weiter Interessierten die unten angegebene Literatur empfohlen. Die angeführten Evidenzgrade entsprechen den in der Tabelle angegebenen.
In allen drei Empfehlungen wird eingangs auf die Bedeutung einer Kombination von nicht pharmakologischen und pharmakologischen Behandlungen hingewiesen. Obwohl das logisch erscheint und so auch praktiziert wird, zeigt sich für diese Aussage nur für die OA der Kniegelenke ein Evidenzgrad von 1b, für die übrigen beiden jedoch lediglich ein Evidenzgrad von IV, was einer reinen Expertenmeinung entspricht.
Die Therapie sollte zweitens den bestehenden Risikofaktoren wie Geschlecht, Alter, Komorbidität und Komedikation (gilt für alle Regionen), speziellen Risikofaktoren wie Übergewicht, Aktivität des Patienten bei den großen Gelenken, Typ der Finger-OA wie nodal, erosiv oder traumatisch (gilt für die Hand-OA), Zeichen einer Inflammation, mechanischen Traumatisierungen und den Wünschen und Erwartungen des Patienten (gilt für alle Regionen) Rechnung tragen.

Gelenkschutz und Übungsprogramm

Drittens sollten bei der Hand-OA Einweisung in Gelenkschutzmaßnahmen und ein Übungsprogramm erfolgen (Ergotherapie), bei der OA der Knie- und Hüftgelenke Schulung, Bewegung und orthopädische Hilfsmittel wie Gehstock, Einlagen und speziell für das Kniegelenk auch Orthesen erwogen werden. Orthesen für die Hand-OA finden sich in den dortigen Empfehlungen in einem eigenen Punkt und sind deshalb separat etwas weiter unten erwähnt. Des Weiteren ist bei der Hüft- und Knie-OA auf Gewichtsreduktion zu achten.
Auch wenn diese Maßnahmen naheliegend erscheinen, so zeigt sich für die Hand-OA, sofern jede Maßnahme alleine betrachtet wird, eine Evidenz von IV, für die Gewichtsreduktion bei der Hüft-OA z.B. eine Evidenz von III bei der Kniegelenks-OA immerhin 1b. Ebenso scheint Bewegung die Beschwerden bei der Hüft- und Kniegelenks-OA sowie auch der Hand-OA mit Evidenzgrad 1b zu mildern, falls gleichzeitig eine Einweisung in Gelenkschutzmaßnahmen erfolgt.

 Evidenzkategorien

Wärmeapplikationen

Punkt vier bei den Empfehlungen zur Hand-OA betrifft die Anwendung von Wärmeapplikationen wie Paraffinhandbädern oder auch Ultraschall als hilfreiche Therapie (Evidenzgrad IV).
Punkt vier in den anderen beiden Empfehlungen entspricht Punkt sieben der Empfehlung zur Hand-OA und betrifft Paracetamol bis zu 4 g täglich als Analgetikum der ersten Wahl. Falls dieses erfolgreich ist, dann ist es auf Grund seines günstigeren Nebenwirkungsspektrums und auch Interaktionsspektrums mit anderen Medikamenten auch als Langzeit­analgetikum den NSAR vorzuziehen. Für die Effektivität bei der Knie-OA gilt Evidenz 1b, keine direkte Evidenz konnte in der Anwendung bei der Hüft-OA oder Hand-OA gefunden werden, diese ist nur abgeleitet von Anwendungen bei der OA anderer Gelenke (Evidenz 1a).

Effektivität und Sicherheit

Punkt fünf bei der Knie-OA entspricht Punkt sechs bei der Hand OA und betrifft lokale Anwendungen von topischen NSAR oder Capsaicin mit einem Evidenzgrad 1b bei der Knie-OA und 1a bei der mild bis moderat schmerzhaften Hand-OA. Neben deren Effektivität wird auch die Sicherheit der Anwendung bei kaum vorhandenen Nebenwirkungen herausgestrichen. Aus anatomischen Gründen findet eine topische Therapie keinen Eingang in die Empfehlungen zur Hüft-OA.
Punkt fünf der Empfehlungen zur Hand-OA behandelt Rhizarthroseschienen und Fingergelenkshülsen zur Vermeidung von Deviationen (Evidenz IV), wobei mit Stärke 1a die Einbeziehung des Handgelenkes bei der Anpassung von Rhizarthroseschienen und die Effektivität gegenüber alleiniger Schienung des Daumensattelgelenkes herausgehoben werden.
Punkt sechs bei den Empfehlungen zur Behandlung der Knie-OA entspricht Punkt fünf bei der Hüft-OA bzw. acht bei der Hand-OA und behandelt die Anwendung von NSAR. Diese sollten in der niedrigst- effektiven Dosis und für die kürzestmöglichen Zeit bei Patienten angewendet werden, die nicht adäquat auf Paracetamol angesprochen haben. Bei entsprechendem gastrointestinalem Risiko sollte ein Magenschutz oder ein selektiver COX-2-Hemmer verwendet werden (Evidenz 1a). In der rezentesten der Empfehlungen (betreffend die Hand-OA) wird auch auf die Beachtung der Kontraindikation bezüglich eines möglichen erhöhten kardiovaskulären Risikos bei Verwendung eines COX-2-Hemmers hingewiesen.

Nützliche Alternativen

Punkt sieben bei der Knie-OA entspricht Punkt sechs bei der Hüft-OA, hat jedoch keinen Eingang in die Empfehlungen zur Hand-OA gefunden und behandelt Analgetika aus der Gruppe der Opioide. Diese sind nützliche Alternativen bei Patienten, die keine ausreichende Analgesie mit NSAR inklusive COX-2-Hemmern erreichen, oder bei denen diese Medikamente kontraindiziert sind oder schlecht toleriert werden (Evidenz 1b).
SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for Osteoarthritis) werden in Punkt acht bei der Knie-OA, sieben der Hüft-OA und neun der Hand-OA behandelt. Gemeint sind Substanzen wie Glucosamin, Chondroitin, unsaponierte Sojabohnenextrakte (ASU), Diacerein und intraartikulär zu verabreichende Hyaluronsäure (HA). Für die Kniegelenk-OA haben sie symptomatische und möglicherweise strukturmodifizierende Effekte. Hervorgehoben werden Chondroitinsulfat sowie Glucosaminsulfat mit einer Evidenz 1a für deren symptomatischen Effekt in dieser Indikation. In der Anwendung von Chondroitinsulfat bei der Hüft-OA wird ein RCT erwähnt mit der Evidenz 1b in Reduktion von Schmerz und Besserung der Funktion, ASU und Diacerein-Anwendung sind inkonklusiv, erhalten aber Evidenzgrad 1b. Wie bei der Kniegelenk-OA ist auch bei der Hüft-OA die Datenlage für intraartikuläre HA gering mit Evidenz belegt (III bei der Hüft-OA). Bei der Hand-OA zeigt sich Evidenz 1b für Chondroitinsulfat, 2b für intraartikuläre Anwendung von HA bei der Trapeziometakarpal-OA (Rhiz­arthrose).

Glukokortikoide

Die Wirkung der anderen SYSADOA wird in dieser Indikation übertragen von Studien anderer OA-Regionen und entspricht deshalb Evidenz IV in der Anwendung bei Hand-OA. Es sei aber auf eine erst nach Erscheinen der EULAR-Empfehlungen veröffentlichte Metaanalyse über Diacerein in der Behandlung der Knie- und Hüft-OA hingewiesen, in der symptomatische Effekte in diesen Gelenken und vor allem NSAR-sparende Wirkungen mit Carry-over-Effekt für Diacerein nachgewiesen werden konnten4.
Punkt neun bei der Knie-OA entspricht Punkt acht bei der Hüft-OA bzw. zehn bei der Hand-OA und behandelt intraartikulär lang wirksame Glukokortikoide. Diese sind indiziert bei einer akuten Schmerzexazerbation, vor allem wenn von einem Gelenkserguss begleitet, bei der Knie-OA oder unzureichendem Ansprechen auf Analgetika oder NSAR bei der Hüft-OA (jeweils Evidenz 1b) sowie auch bei der Hand-OA, und hier vor allem bei Flares im Trapeziometakarpalgelenk (Evidenz IV). Erwähnt wird im Text aber das jeweils nur kurze Ansprechen dieser Therapieform.
Die übrigen Empfehlungen beziehen sich auf chirurgische Maßnahmen: so Punkt zehn bei der Knie- und Hüft-OA über den Gelenksersatz, der bei entsprechendem radiologischen Bild und therapierefraktären Schmerzen oder Behinderung indiziert ist (jeweils Evidenz III). Punkt neun bei der Hüft-OA behandelt Osteotomie und gelenkserhaltende chirurgische Verfahren bei jungen Erwachsenen mit symptomatischer Hüft-OA, vor allem, wenn Dysplasie oder Valgus-Varus-Deformitäten vorliegen (Evidenzgrad III).

Chirurgische Maßnahmen

Punkt elf bei der Hand-OA empfiehlt mit einem Evidenzgrad III chirurgische Maßnahmen wie Interpositionsarthroplastik, Osteotomie oder Arthrodese bei der schweren Daumensattelgelenk-OA, falls konservative Maßnahmen versagt haben.
In diesem Artikel wurde versucht eine Zusammenfassung der Empfehlungen der EULAR zur Therapie der OA der Knie-, Hüft- und Handgelenke zu geben. Jede Gelenkregion hat jedoch ihre Besonderheiten, und so gibt es neben Gemeinsamkeiten auch Besonderheiten für einzelne Regionen. Es zeigt sich aber auch, dass durchaus unterschiedliche Evidenz in den aufgeführten Anwendungen für verschiedene Regionen besteht und dass auch hier teilweise Rückschlüsse von Wirksamkeiten in einer auf eine andere Gelenkregion gezogen wurden. Bei der Größe des Problems der OA sind weitere Anstrengungen zum Nachweis der Effektivität bestimmter alltäglich angewendeter Therapieformen zu unternehmen, um unser Handeln auch entsprechend zu belegen. Die Empfehlungen enden auch jeweils mit Vorschlägen zu weiteren wissenschaftlichen Untersuchungen.
In allen Empfehlungen steht als Schlusssatz die Hoffnung, dass hiermit eine breite Diskussion zur Behandlung der OA eingeleitet wird.

Literatur:
1 Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical ­Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003 Dec;62(12):1145-55
2 Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2005 May;64(5):669-81
3 Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis: Report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007 March;66;377-388
4 Rintelen B, Neumann K, Leeb BF. A Meta-analysis of Controlled Clinical Studies with Diacerein in the Treatment of Osteoarthritis. Arch Int Med 2006 Sep 25;166(17):1899-906

Kontakt:
Dr. Bernhard Rintelen, Oberarzt an der II. Medizinischen Abteilung, Niederösterreichisches Landesklinikum Weinviertel Stockerau, NÖ Zentrum für Rheumatologie
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