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Teamspiel für die Patienten

Physikalische Medizin ist eine Disziplin, die sich als Teamspiel versteht. Sowohl Diagnostik als auch Therapie werden als interdisziplinärer Prozess gelebt, in dessen Mittelpunkt der Patient steht. Darüber hinaus ist in der Rheumatologie eine enge Zusammenarbeit mit Internisten (Rheumatologen) und Orthopäden unumgänglich. Gleichzeitig werden durch die komplexe Betrachtungsweise gerade in der Physikalischen Medizin die Funktion, die Defizite, aber auch die Ressourcen und Trainings- und Kompensationsmöglichkeiten evaluiert und als Basis für die multidisziplinären Therapieansätze genützt. Daher sind eine einheitliche Dokumentation und regelmäßige Teambesprechungen besonders wichtig.
Die vorliegende Übersicht kann manche Themen nur streifen, andere fehlen. Die Überlegungen sind jedoch für alle Bereiche umzusetzen – Erhalt der Kraft und der Muskelzüge, Prävention von Fehlstellungen, Reduktion von Schmerz und synovitischen Schwellungen, Vermeidung von Überlastung durch übertriebene Anforderung an sich selbst, Akzeptanz des Krankheitsgeschehens und Eröffnen von positiven Perspektiven. Durch Stärkung der Eigenverantwortung des Patienten wird die Zusammenarbeit zwischen Team und Patient effizienter gestaltet, die Compliance wird gefördert.

Diagnose

Nach gesicherter Diagnose der Grunderkrankung werden über den Gelenksstatus hinaus die alltagsrelevante Funktion, die achsengerechte Belastbarkeit, aber auch die tatsächliche Belastung erhoben. Muskelkraft und Muskelzüge werden erfasst und für weitere Verlaufskontrollen dokumentiert. Ein neurologischer Status ergänzt das Bild, um Kompressionssyndrome frühzeitig zu erkennen. Im Sinne der ICF (International Classification of Functioning) werden die Kontextfaktoren, vor allem auch die soziale Integration und Partizipationsfähigkeit und die individuelle Krankheitsbewältigung erfasst und für die weitere Therapieplanung berücksichtigt. Assessments vervollständigen das Bild und erlauben eine Verlaufskontrolle über viele Jahre.
Kompressionssyndrome oder vaskuläre Alteration wie Gefäßspasmen im Sinne eines Morbus Raynaud können durch die erweiterte apparative Diagnostik abgeklärt werden.

Prävention

Die umfassende Gelenkschutzberatung und frühzeitige Versorgung mit Hilfsmitteln sind die ersten Schritte einer sorgsamen, für viele Jahre geplanten Kooperation. Da die Sensibilität des Erstgesprächs sowie der Erstversorgung entscheidend für die weitere Compliance und auch Adherence sind, muss sie mit entsprechendem Zeitrahmen erfolgen.

Muskelkräftigung, Achsenkorrektur

Durch die rezidivierende Synovitis kommt es auf längere Sicht zu einer Verminderung der Bandstabilität und nach Knochenbeteiligung zu Einschränkung der ROM (Range of Movement), der Kraft, der Koordination und vor allem auch der Feinmotorik.
Bei Diagnosestellung ist daher gemeinsam mit der Patientin, dem Patienten ein Eigenübungsprogramm zu erarbeiten. Durch regelmäßiges Training kann ein Muskelkorsett aufgebaut werden, das den verletzlichen, entzündlich veränderten Strukturen den nötigen Halt gibt. Sensomotorisches Training verbessert die Körperwahrnehmung, die Reaktionsgeschwindigkeit und die Effizienz von Schutzreaktionen.
Entspannungstechniken ergänzen das Übungsprogramm. Sie unterstützen vor allem in schmerzhaften Intervallen.

Schienenversorung

Grundsätzlich ist zwischen statischen und dynamischen Schienen zu unterscheiden. Statische Schienen unterstützen, schützen oder kompensieren verlorengegangene Bewegungen. Sie werden meist von ErgotherapeutInnen, seltener von PhysiotherapeutInnen individuell angefertigt. Ihre Akzeptanz wird wesentlich vom Tragekomfort, der Symptomlinderung, aber auch von der Aufklärung beeinflusst.
Da sich die Gelenke in akuten Entzündungsphasen verändern, ist eine regelmäßige Kontrolle der Passform vorzusehen. Adaptierungen sind durch den Einsatz moderner Materialien leicht möglich. Bei der Anpassung ist auf das unterschiedliche Ausmaß der entzündlichen Aktivität Rücksicht zu nehmen. Die Gurte und Fixierungsmaterialien lassen einen Spielraum zu. So können Druckstellen oder Kompressionen vermieden werden. Es ist wichtig Patienten darauf hinzuweisen, dass sich thermoplastisches Material in der Hitze verändert – zum Beispiel auf der Ablage im Auto.
Nachtlagerungsschiene: In den frühen Krankheitsphasen entlastet die Nachtlagerungsschiene die Gelenke der Hand. Die volare Lagerung wird aus thermoplastischem Material nach den genauen Maßen des Patienten angefertigt. Sie unterstützt den distalen Unterarm, das Handgelenk sowie die Hand. Der Daumen kann in leichter Abduktion, in selteneren Fällen in Opposition gelagert werden. Bei der Anfertigung der Schiene werden nicht ausgleichbare Fehlstellungen übernommen, korrigierbare unter Berücksichtigung der Schmerzgrenze ausgeglichen. Da die Schiene die Beweglichkeit der Finger blockiert, sollte sie alternierend, vor allem in der Nacht getragen werden. Während eines Schubes verändert sich die Gelenkstellung besonders rasch. Daher ist entlastende Unterstützung durch eine Lagerungsschiene in diesen Phasen besonders wichtig. Unverträglichkeiten gegenüber dem Material können durch „Baumwollstrümpfe“ als Zwischenschicht vermieden werden. Die Fixierungsgurten sollten so gelegt sein, dass sie Gelenke überziehen, aber keinesfalls einschneiden. Durch die variablen Verschlüsse kann ausreichend Raum bei Gelenksschwellungen geschaffen werden.
Lederhandgelenksmanschette: Die Lederhandgelenksmanschette wird nach Maß angefertigt und meist feucht an das betroffene Handgelenk angewickelt. In trockenem Zustand kann sie dann unterstützen, ohne einzuengen. Das flexible Gurtensystem erlaubt die Adaptierung bei akuten entzündlichen Prozessen. Die Schiene unterstützt das meist instabile Handgelenk bei den Aktivitäten des täglichen Lebens.
Kompensatorische Schienen: Unterschiedliche Funktionsdefizite können kompensiert werden. Am häufigsten werden Schienen zur Unterstützung der Opposition und somit zur Verbesserung der Greiffunktion, Achter-Schlaufen zur Verhinderung von Überstreckung in den PIP oder Anti-Ulnar-Deviationsschienen angepasst.
Dynamische Schienen: werden zu Trainingszwecken nach Operationen oder in seltenen Fällen bei Kraftverlust unter Berücksichtigung des aktuellen Status und der möglichen Belastbarkeit individuell angepasst.

Gelenkschutz: Hebelgesetze praktisch anwenden

Je früher nach Diagnosestellung mit ergonomischer Beratung und Gelenkschutztraining begonnen werden kann, umso eher kann das in guten Krankheitsphasen Erlernte in den Alltag integriert werden. Gleichzeitig ist gerade die Beschwerdearmut compliancebehindernd. Meist können erst intensive Aufklärungsgespräche oder Erfahrungsaustausch mit anderen Patienten die Offenheit für Gelenkschutzmaßnahmen fördern.

Schuhe

Bereits mit Diagnosestellung sollte auf den guten Schuh geachtet werden. Der Schuh sollte stabil sein und vor allem über dem Mittelfuß ausreichend Halt geben, um eine Überlastung der Metatarsophalangeal-Gelenke zu vermeiden. Eine integrierte Unterstützung des Fußlängsgewölbes verhindert das frühzeitige Absinken. Nach längerem Krankheitsverlauf drohen die vermehrte Pronation im Sprunggelenk und die entsprechende Gangunsicherheit. Daher sind für längere Strecken Schuhe zu empfehlen, die über den Knöchel hinaufziehen. Da durch die Fehlstellung der Fingergelenke die Kraftübertragung und die Feinmotorik gestört sein können, sind Klettverschlüsse vorzuziehen. Um Druckstellen zu vermeiden, ist selbst bei festen Grundmaterialien auf eine weiche Polsterung zu achten.

Hilfsmittelberatung

Zahlreiche Geräte können den Alltag erleichtern. Inzwischen hat sich modernes Design auch in diesem Marktsektor durchgesetzt, sodass die Produkte auch für knochen- und gelenksgesunde Menschen den Alltag erleichtern können. Griffverdickungen, rutschfeste Unterlagen, adaptierte Scheren und Messer werden in attraktiven Farben und Gestaltung angeboten.
Grundsätzlich gilt, dass so früh wie möglich mit Hilfsmittelversorgung und Wohnungsadaptierungen zu beginnen ist.

Bewegungstherapie

Sie wurde früher auch als Kranken- oder Heilgymnastik bezeichnet. In allen Krankheitsphasen nimmt die Auseinandersetzung mit dem eigenen Körper einen besonderen Stellenwert ein. Das wichtigste Ziel ist es, die Freude an der Bewegung, die Fähigkeit zur Bewegung und die selbständige Lebensführung so lange wir möglich zu erhalten.

Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Das breite Spektrum der Physikalischen Therapie kann in unterschiedlichen Krankheitsphasen unterstützend eingesetzt werden. Grundsätzlich gilt: Je akuter das Krankheitsgeschehen, desto kürzer die Behandlungsdauer und desto kleiner das Behandlungsfeld. Die Behandlungsfrequenz richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen und logistischen Möglichkeiten.
Besonderes Augenmerk muss auf die Trophik der Haut gelegt werden. Durch lange Therapiedauer ist diese häufig dünn und leicht verletzlich. Manche Formen der Elektrotherapie, aber auch CO2-Bäder können die Haut reizen und lokale entzündliche Antworten oder trophische Störungen verursachen. Die Temperaturabgabe über die Haut ist nur in eingeschränktem Maße möglich. Daher ist nicht nur wegen der entzündlichen Grundkrankheit an sich intensive Wärmeapplikation zu vermeiden. Hochfrequenztherapie ist in allen Krankheitsphasen kontraindiziert.
Während der Behandlung ist auf eine sorgsame Lagerung zu achten. Große Gelenke müssen bei Achsenfehlstellung unterstützt werden. Vor allem bei Massage im Schultergürtel-Nacken-Bereich ist auf den Zustand des Dens Axis zu achten.

 Nichtmedikamentöse Schmerztherapie

Rehabilitation

Im Rahmen der Rehabilitation ist grundsätzlich keine Restitutio ad integrum, sondern nur eine Restitutio ad optimum zu erreichen. Rehabilitative Maßnahmen sind nach akuten Krankheitsphasen, vor allem aber nach Gelenkersatzoperationen, seltener nach Synovektomien notwendig. Rehabilitation umfasst immer ein vielfältiges Therapieprogramm.
In allen Krankheitsphasen ist die Prävention vor weiteren Achsenfehlstellungen, Muskelatrophien und Gelenksveränderungen wichtig. Daher kann es nur eine Mischung aus Rehabilitation, Therapie und Prävention geben. Bei erhöhter Verletzungsgefahr und vermehrtem Sturzrisiko gewinnen protektive Maßnahmen an Bedeutung.
Manchmal sind jedoch auch Kuren als ergänzendes Angebot wichtig. Hier tritt die therapeutische Komponente in den Hintergrund, Entspannung und Finden neuer Hobbys und Interessen sowie Gedankenaustausch sind wichtig. In Rahmen einer Kur können in geschütztem Rahmen neue Sportarten versucht werden. Da der Nahrung eine gewisse präventive Rolle zugeschrieben wird, sind Information und praktische Geschmackserfahrung wichtig. Diese kann im Rahmen der Kur oder der Rehabilitation gemacht werden. In der häuslichen Umgebung ist dies zumeist schwieriger.

Kontakt: Prim. Dr. Katharina Pils, Ludwig-Boltzmann-Institut für Interdisziplinäre Rehabilitation in der Geriatrie, SMZ-Sophienspital, Wien
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