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Rheumatologie 6. Februar 2007

Biologika frühzeitig einsetzen

Im Gegensatz zu derzeit geltenden offiziellen Verschreibungsrichtlinien besteht laut Experten eindeutig der Bedarf nach früheren Einsatzmöglichkeiten für Biologika im Rahmen rheumatischer Erkrankungen. Ziel einer Arbeitsgruppe um Prim. Dr. Burkhard Leeb vom Karl Landsteiner Institut für Klinische Rheumatologie war es, auf der Basis von „Experts‘ opinion“ patientenrelevante Parameter und Grenzen für die Indikationsstellung der Substanzgruppe zu evaluieren.

Anlässlich des Wyeth-Satellitensymposiums zur Tagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie präsentierte Prim. Dr. Burkhard Leeb vom Karl Landsteiner Institut für Klinische Rheumatologie, 2. Med. Abteilung, Humanis Klinik, Stockerau, konsensuell festgelegte points to consider und Messmethoden zur Indikationsstellung für die Einleitung einer Biologika-Therapie. Diese wurden im Rahmen einer Untersuchung von Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA), Arthritis psoriatica (PsA) und Spondylitis ankylosans (SpA) in Hinsicht auf optimale Einstellungskriterien für die Substanzgruppe erhoben. Für die Festlegung patientenrelevanter Einstellungsparameter und -grenzen wurden mittels modifiziertem Delphi-Prozess objektivierte Expertenwertungen herangezogen.

Notwendigkeit eines früheren Therapiebeginns

Seitens der Experten besteht im Gegensatz zu derzeit geltenden offiziellen Verschreibungsrichtlinien eindeutig der Bedarf nach früheren Einsatzmöglichkeiten für Biologika, beispielsweise schon nach Versagen krankheitsmodulierender Therapien (DMARD, Disease Modifying Antirheumatic Drug) bei RA und PsA. Um einer optimierten Therapie auf individuellem Patientenniveau gerecht zu werden, wurde seitens der Gruppe eine deutliche Reduktion einiger Schwellenwerte (siehe Tabelle) wünschenswert erachtet. So sollten schon ein einziges geschwollenes Gelenk, zwei druckschmerzhafte Gelenke oder eine hohe Selbstbeurteilung des Patienten für den Einsatz eines Biologikums sprechen. Dementsprechend wurde der untere Grenzwert des DAS 28 (Disease Activity Score) mit 3,24 Punkten niedrig angesetzt.

Messmethoden für die Therapieeinleitung

Die Ergebnisse der Arbeitsgruppe bestätigten diese Überlegungen. Vor allem die festgelegten unteren Grenzwerte für den Therapiebeginn sind teilweise deutlich niedriger als die aus der Literatur abgeleiteten (siehe Tabelle). Als Messmethoden für die RA relevant waren die Anzahl der geschwollenen Gelenke (SJC, swollen joint count) sowie der schmerzhaften Gelenke (TJC, tender joint count), die globale Selbstbeurteilung des Patienten mittels visueller Analogskala für Schmerz und Allgemeinbefinden (VAS, patient´s global Health 0-100mm), der Disease Activity-Score (DAS 28), CRP (mg/l; mg/dl), die Blutsenkungsrate ESR (1.Stunde), DMARD- Versagen sowie die Radiologische Progression. Relevant für die PsA erwiesen sich SJC [SJC plus Daktylitis (diffuser strahlenförmige Schwellung der Gelenke) plus Enthesitis (Entzündung fibrocartilaginärer Übergangszonen von Sehnen, Bändern und Gelenkskapseln)], TJC (TJC plus Daktylitis plus Enthesitis), die Ausdehnung des Hautbefalls, die Achsenskelettbeteiligung, DMARD- Versagen sowie die Radiologische Progression. Konsensuell entscheidend für die Einleitung der Biologika-Therapie bei SpA waren der BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), ein Versagen bzw. Ansprechen von NSAR, Positive Radiologie inkl. MRI, Vorliegen bzw. Ausmaß einer peripheren Arthritis (SJC plus TJC plus Daktylitis plus Enthesitis). Ebenfalls wurden Untergrenzen zur Einleitung einer Biologika-Therapie festgelegt. Bisherige Verschreibungsrichtlinien für Biologika basierten vorwiegend auf Ergebnissen klinischer Studien. Diese spiegeln jedoch ein Gruppenniveau wider, das in der Praxis auf einzelne Patienten deduziert wird, was laut Experten zu hinterfragen ist.

Neuer individueller patientenorientierter Ansatz

„Evidence Based Medizin besteht allerdings neben Literatur und Experts’ Opinions auch aus der Schnittmenge von Patients’ Perception“, wie Leeb betonte. Daher wurde in der vorliegenden Arbeit ein umgekehrter Ansatz gewählt: Von der Definition des einzelnen Patienten ausgehend, wurden im Zuge des objektivierten konsensuellen Gruppen-Prozesses individuelle Einstellungskriterien für Biologika auf Einzelniveau erhoben. In weiteren Schritten ist eine retrospektive Überprüfung sowie der Ist-Soll-Vergleich der ermittelten Parameter geplant.

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