zur Navigation zum Inhalt
 
Rheumatologie 3. Oktober 2006

Fortschritt bewegt die Rheumabehandlung

Ins Leben gerufen, um rheumatische Erkrankungen mehr in das Bewusstsein der Öffentlichkeit zu rücken, ist der Rheumatag Anfang Oktober im Wiener Rathaus schon so etwas wie eine Institution. Anders als bei anderen ärztlichen Fortbildungsveranstaltungen gibt es sowohl Informationsvorträge für das Publikum als auch ein wissenschaftliches Programm, das mit sieben DFP-Punkten für das Diplomfortbildungsprogramm der Österreichischen Ärztekammer approbiert ist. Heuer erstmals im Wissenschaftsteil unter dem Motto „Fortschritt bewegt“: ein zweistündiger Crashkurs Rheumatologie in Zusammenarbeit mit dem Berufsverband der Internisten. Im Folgenden einige der Vorträge der diesjährigen Veranstaltung in Kurzform.

Outcome-Measurement bei entzündlichen Gelenkserkrankungen

Dr. Daniel Aletaha, Klinische Abteilung für Rheumatologie, Medizinische Universität Wien

 Dr. Daniel Aletaha
Foto: Wustinger/B&K

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine Erkrankung mit vielen Facetten. Entsprechend ist die Beurteilung von Krankheitsaktivität und Endpunkten komplexer als bei anderen Erkrankungen wie z.B. der arteriellen Hypertonie. Das Bemessen der Krankheitsaktivität kann durch Kombination verschiedener Variablen optimiert werden. Der klinische Krankheitsaktivitäts-Index CDAI ist ein solcher Index, der dies auf einfache Weise erlaubt. Der CDAI kann noch während der Visite des Patienten berechnet werden, da er keine Laborwerte benötigt. Dies erlaubt eine sofortige Objektivierung des Krankheitsverlaufs und eine unmittelbare therapeutische Reaktion, falls notwendig. Remission gemäß CDAI stellt ein sehr ehrgeiziges Therapieziel dar (CDAI = 2,8), v.a. da sie an zumindest zwei aufeinander folgenden Visiten definiert werden sollte.
Wichtige Endpunkte von Patienten mit RA sind radiologischer und funktioneller Natur. Während Röntgenbilder eine objektive Bewertung des Gelenkschadens erlauben, liegt der Wert der Funktionsmessung darin, dass sie implizit die subjektive Bedeutung von Krankheitsaktivität und abgelaufenen Gelenkschaden integriert. Dies macht Funktionsmaße, wie den Health Assessment Questionnaire Disability Index (HAQ score) wertvoll für die klinische Praxis, stellt aber gleichzeitig eine Herausforderung dar, da die reversiblen und irreversiblen Anteile in jedem Patienten unterschiedlich sein können.

Kontakt:

 

CAVEATS bei Therapie mit Biologika

OA Dr. Edmund Cauza, 5. Medizinische Abteilung, Wilhel­minenspital, Wien

 OA Dr. Edmund Cauza

Die rheumatoide Arthritis und die Spondyloarthropathien (ankylosierende Spondylitis, Psoriasis-Arthritis) stellen schwer wiegende Erkrankungen dar, die neben anhaltenden Schmerzen zu Gelenkdestruktionen führen können. In der letzten Dekade konnten durch die Entwicklung immunsuppressiver Substanzen beeindruckende Erfolge in der Therapie dieser rheumatischen Erkrankungen erzielt werden.
Mit der Einführung von so genannten „biologischen Therapien“ wie Tumornekrosefaktor-Antagonisten (TNF), interleukinhemmenden Therapien oder Antikörpern, die an B-Zellen binden, konnte eine Verbesserung der Lebensqualität, aber auch ein Anhalten der Gelenkzerstörung erreicht werden.
Neben den positiven Therapieerfolgen konnten in der Zwischenzeit auch Nebenwirkungen, die vor allem das große Spektrum der Infektionen betreffen, beobachtet werden.
Unter TNF-Blocker-Therapien wurden neben allgemein schwer wiegenden Infektionen auch gelegentlich Tuberkuloseinfektionen festgestellt. Daher muss bei allen Patienten unbedingt vor Beginn einer Therapie eine latente oder aktive Tuberkulose ausgeschlossen werden.
In seltenen Fällen wurde von demyelinisierenden Erkrankungen berichtet, ebenso wurde auch ein medikamenteninduzierter Lupus erythematodes beobachtet. Bei schwerer Herzinsuffizienz können TNF-Antagonisten zu einer Verschlechterung der kardialen Situation führen. Wie weit und ob ein Zusammenhang mit der Entstehung von Lymphomen oder lymphoproliferativen Erkrankungen wie auch anderen Tumoren besteht, ist zum jetzigen Zeitpunkt noch nicht eindeutig geklärt.

Kontakt:

 

Neuentwicklung in der Biologika-Therapie

Prof. Dr. med. Drs. h. c. Joachim R. Kalden, Direktor emeritus, Medizinische Klinik 3, Rheumatologie, Immunologie & Onkologie und Institut für Klinische Immunologie und Rheumatologie der Friedrich-Alexander Universität-Erlangen-Nürnberg

 Prof. Dr.med. Drs. h. c. Joachim R. Kalden

Mit der Einführung von TNF-alpha-Antagonisten in die Therapie der rheumatoiden Arthritis (RA) ist ein signifikanter Fortschritt zu verzeichnen. TNF-alpha-inhibierende Medikationen zeigen einen raschen Wirkungseintritt, sie sind besonders effektiv in einer Kombinationstherapie mit DMARDs wie Methotrexat, sie inhibieren signifikant die Progression von Knorpel- und Knochenschäden, besonders bei einem frühen Einsetzen der Medikation, ebenso verbessern sie signifikant die Lebensqualität und sie zeigen, was ebenso wichtig ist, eine andauernde klinische Effizienz bei tolerierbaren Nebenwirkungen. Doch trotz dieser neuen Möglichkeit, die rheumatoide Arthritis effektiv zu therapieren, zeigen etwa nur 60 bis 70 Prozent eine messbare und signifikante Besserung der klinischen Symptomatik, die Mehrzahl von Patienten zeigt anhand der zur Verfügung stehenden Erfolgskriterien neuer Therapieprinzipien nur eine limitierte Besserung von Symptomen und zum Dritten gibt es, wenn auch nur in seltenen Fällen, Kontraindikationen gegen die Aufnahme einer Medikation mit einem TNF-alpha-Antagonisten.
So war und so ist es notwendig, neue Therapiestrategien für Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis zu entwickeln, die nicht die gewünschte klinische Besserung unter einer Therapie mit TNF-alpha blockierenden Substanzen zeigen. Folgende Therapiestrategien und Medikationen stehen für so genannte Anti-TNF-alpha-Non-responders zur Verfügung:
1. Der Wechsel von einem nicht wirksamen TNF-alpha-Blocker auf einen zweiten TNF-alpha-Antagonisten. Dieses interessante klinische Phänomen, das noch nicht voll erklärbar ist, hat sich in mehreren Studien als praktikabel erwiesen. So zeigen vorliegende Ergebnisse, dass, wie immer der Wechsel der TNF-alpha-blockierenden Biologika geschieht – z. B. von Adalimumab zu Infliximab –, etwa 60 Prozent von Patienten eine zufrieden stellende Besserung der klinischen Symptomatik zeigen.
2. Besteht die Möglichkeit, ein CTLA-4-Ig (Abatacept) einzusetzen, ein Fusionsprotein, das ein wichtiges zweites Aktivierungssignal für T-Zellen blockiert. Mit Abatacept zeigen etwa 17 Prozent eine Verbesserung des DAS28 < 3,2, in zehn Prozent war mit einem DAS28 < 2,6 das Kriterium für die Definition einer Krankheitsremission erfüllt.
3. Besteht die Möglichkeit, bei Kontraindikationen, z. B. Lymphomen in der Anamnese von Patienten mit einer RA oder bei einem Nichtansprechen auf einen TNF-alpha-Inhibitor, Rituximab einzusetzen. Rituximab ist ein gegen B-Zellen gerichteter chimerisierter monoklonaler Antikörper, der in den vergangenen Jahren vor allem in der Therapie von B-Zell-Lymphomen angewandt wurde. CD20 ist auf B-Zellen exprimiert, nicht jedoch auf Stammzellen, dendritischen Zellen oder Plasmazellen. Vorliegende Studienergebnisse zeigen, dass mit Rituximab in der Kombination mit Cyclophosphamid oder Methotrexat bei 70 Prozent nach den Kriterien des American College of Rheumatology eine 20-prozentige, bei 40 Prozent eine 40-prozentige bzw. bei 20 Prozent eine 70-prozentige Besserung erzielt werden kann. Die Gabe von Rituximab ist verbunden mit einem rapiden Abfall von CD19/CD20+ B-Zellen.
Ebenso kam es zu einem Abfall in den Rheumafaktor-Titer. Eine Erholung der B-Zellen wie auch der Rheumafaktor-Titer im peripheren Blut wurde nach etwa 50 Tagen einer einmaligen Injektion beobachtet. Neuere Ergebnisse zeigen, dass eine Wiederholung der Infusion mit Rituximab möglich und tolerabel ist.
4. Neben den neuen Biologika, die eine T-Zellaktivierung modulieren bzw. gegen B-Zellen gerichtet sind, wird derzeit ein chimerisierter monoklonaler Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor (Tocilizumab) in Therapiestudien geprüft. So konnte in einer kürzlich veröffentlichten doppelblind randomisierten Studie gezeigt werden, dass vor allem eine Dosierung des monoklonalen Antikörpers von 4 mg/kg bzw. 8 mg/kg einer niedrigen Dosierung mit 2 mg sowie einer Therapie mit MTX deutlich überlegen war. In gleicher Weise wie für die TNF-alpha-inhibierenden Substanzen zeigte die selbe Studie, dass die Kombination von Methotrexat mit Tocilizumab der Monotherapie mit Methotrexat oder dem chimerisierten monoklonalen Antikörper überlegen war. Das Nebenwirkungsprofil war ähnlich dem Profil, welches in Patienten unter der Therapie mit Biologika allgemein gesehen wurde, mit der Ausnahme jedoch, dass bei Patienten die Gabe von Tocilizumab zu einen Anstieg der Serumspiegel des Cholesterols sowie des HDLs und der Triglyceride führte.
Neben diesen neuen, in der Klinik noch nicht so intensiv wie die TNF-alpha-Antagonisten erprobten, biologisch wirksamen Substanzen/Medikamenten sind Bemühungen zu erwähnen, aufgrund unseres verbesserten Kenntnisstandes immunpathogenetischer Mechanismen bei der rheumatoiden Arthritis weitere Strategien für eine Immunintervention zu entwickeln. Dies unter Einbeziehung von Komponenten des innaten wie auch des adaptiven Immunsystems. Abschließend bleibt daher festzustellen, dass die Zukunft, was unser Therapierepertoire für die rheumatoide Arthritis anbelangt, außerordentlich erfreulich ist, dies für beides, sowohl den Patienten als auch den behandelnden Arzt.

Kontakt:

 

Update Osteoarthritis

Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, I. und II. Medizinische Abteilung, NÖ Zentrum für Rheumatologie, Humanisklinikum NÖ, Stockerau

 Prim. Dr. Burkhard F. Leeb

Die Arthrose, besser Osteoarthritis, stellt eine Erkrankung multifaktorieller Genese mit biomechanisch geprägtem Hintergrund dar, wobei als verursachende Faktoren genetische, entwicklungsbedingte, metabolische und traumatische Komponenten anzuschuldigen sind.
Vor allem für die Chronifizierung und Progredienz des Prozesses spielen aber entzündliche Mechanismen im Knorpel und subchondralen Knochen, alle in einer Störung des Gleichgewichtes zwischen Abbau und Synthese resultierend, eine wesentliche Rolle.
Nur rund ein Drittel der Patienten mit radiologisch verifizierten Arthrosezeichen gibt auch Schmerzen an. Erstsymptome einer manifesten Arthrose sind Anlauf- bzw. Startschmerz und Ermüdungsschmerz. Dauerschmerz und Nachtschmerzen zeigen weitere Progredienz an. Bei synovitischer Gelenkschwellung oder Gelenkerguss (typischerweise klar, hoch viskös, bis max. 500 Gesamtzellzahl) spricht man von einer aktivierten Arthrose.
Es existieren keine pathognomischen Laborwerte. Im Nativröngten zeigen sich Sklerosierungen, Gelenkspaltverschmälerungen, Geröllzysten und Randosteophyten.
Die individuelle Anpassung des therapeutischen Konzeptes an den Patienten hinsichtlich des Alters, der Komorbidität und des Ausmaßes der entzündlichen Komponente steht im Vordergrund. In diesem Zusammenhang sei auf die EULAR-Empfehlungen zum Management der Osteoarthritis des Kniegelenkes und Hüftgelenkes und rezent präsentiert für die Hand-Osteoarthritis verwiesen. Therapeutische Ziele sind Kontrolle von Schmerz und Schwellung und somit Minimierung des Mobilitätsverlustes, Verzögerung der Krankheitsprogression und Verbesserung der Lebensqualität, wie Erhalt der Arbeitsfähigkeit.
Sinnvoll ist die Kombination von pharmakologischen mit nichtpharmakologischen Maßnahmen, wie Heilgymnastik, physikalische Therapie und Hilfsmittelversorgung.
Analgetika, wie Paracetamol, stellen die pharmakologische Therapie erster Wahl dar. Bei unzureichendem Ansprechen kommen NSAR zunächst niedrig, in weiterer Folge normal dosiert zum Einsatz. Daneben sind Opioide und auch Opiate, wie auch intraartikuläre Corticoid-Gaben, zu überlegen.
Positive Therapiechancen versprechen so genannte SYSADOA (symptomatic slow acting drugs in osteoarthritis), wie Diacerein, Chondroitinsulfat, Glucosaminsulfat und auch Hyaluronan. Für alle diese Substanzen bestehen auch deutliche Hinweise auf einen krankheitsmodifizierenden Effekt durch Verzögerung des Knorpelverlustes. Nicht zuletzt aufgrund der Kontraindikationen für NSARs bei kardiovaskulären Erkrankungen stellen diese Substanzen eine mögliche Alternative dar.
Operativer Gelenksersatz stellt bei refraktärem Schmerz mit Funktionseinschränkung und radiologischen Veränderungen die Ultima Ratio dar.
Zusammenfassend: Osteoarthritis ist behandelbar. So segensreich Operationen auch sein mögen, sie sind doch der letzte Schritt.

Kontakt:

 

Diagnostik bei „Früharthritis“

Ass. Prof. Dr. Klaus Machold, Klinische Abteilung für ­Rheumatologie, Medizinische Universität Wien

 Ass. Prof. Dr. Klaus Machold

Ein frühdiagnostisches Basisprogramm bei Arthritis besteht aus Anamnese, klinischer Untersuchung, Laborbefund und Bildgebung. Bei der Anamnese sind der Beschwerdebeginn (akut oder eher chronisch-schleichend) und das tageszeitliche Maximum (z.B. Nachtschmerz, Morgensteifigkeit, „Anlaufschmerz“ u.Ä.) sowie vorhergegangene Episoden von Fieber oder Infektzeichen bzw. andere extraartikuläre Symptome besonders bedeutsam.
Im Rahmen der klinischen Untersuchung sind artikuläres Befallsmuster (Mono-, Oligo-, Polyarthritis; Befall großer oder kleiner Gelenke, Wirbelsäulenbeteiligung) und extraartikuläre Symptome zu berücksichtigen. Obligate Laborbefunde bei Verdacht auf „frühe Arthritis“ sind Blutbild, Blutchemie, Rheumafaktor, C-reaktives Protein und Blutsenkung. Bei entsprechendem klinischem Verdacht sollten ergänzend ANA, ANA-Subsets, Anti-CCP, Anti-RA33, Anti-dsDNA, HLA-B27 oder Infektserologie bestimmt werden. Labortests alleine können jedoch eine Erkrankung des rheumatischen Formenkreises weder feststellen noch ausschließen.
Bildgebende Verfahren wie Röntgen, Ultraschall oder MRT dienen bei Früharthritis weniger zur Diagnose als eher als Basisbefund. Später kann so Manifestation oder Progression der Arthritis identifiziert werden. Standardmäßige radiologische Befunde erfassen zusätzlich zu den klinisch manifesten Gelenken auch beide Hände und beide Vorfüße.

Kontakt:

 

Biologika – Neue Indikationen

Prim. Priv.-Doz. Dr. Peter Peichl, MSc, Interne Abteilungen, Evangelisches Krankenhaus Wien

 Prim. Priv.-Doz. Dr. Peter Peichl
Foto: Petra Spiola

Die guten klinischen Erfahrungen mit den klassischen TNFa-Blockern wie Enbrel®, Remicade® und Humira® führen zu dem Wunsch, auch andere Autoimmunerkrankungen mit Biologika zu therapieren.
Neben den klassischen drei TNFa-Blockern stehen derzeit eine Vielzahl von neuen Biologika in Entwicklung und klinischer Erprobung mit dem Ziel einer spezifischen Interaktion des immunologischen Autoimmunprozesses. Daher muss die Frage nach neuen Indikationen auch differenziert beantwortet werden. Bei den neuen Indikationen mit Krankenkassenstatus ist nur die Colitis ulcerosa zu nennen.
Bei den drei bekannten TNFa-Blockern kommen in der nächsten Zeit neben den bekannten Indikationen chronische Polyarthritis, Psoriasis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Bechterew, Morbus Crohn und Colitis ulcerosa keine neuen hinzu.
Im so genannten Off-level-Bereich und im Rahmen von wissenschaftlichen Studien gibt es differenzierte Ergebnisse zum systemischen Lupus erythematodes, Morbus Wegener, zu Sarkoidose, Morbus Beçet und bei einigen anderen Autoimmunvaskulitiden, wie der Arteriitis temporalis, teilweise mit sehr positiven Fallberichten.
Bei neuen Biologika mit differenzierten Wirkungsmechanismen und mit Zytokinen als Therapeutika ergeben sich auch Indikationen wie z.B. Multiple Sklerose, Asthma bronchiale und die mögliche intraartikuläre Verabreichung bei Arthrose.
Indikationserweiterungen in der Biologika-Therapie sind derzeit im klinischen Alltag für seltene therapierefraktäre Autoimmunerkrankungen reserviert. Für die klassischen TNFa-Blocker ist aber wesentlich der Nachweis einer hauptsächlichen Rolle von proinflammatorischen Zytokinen, insbesondere TNFa im pathophysiologischen Krankheitsprozess.

Kontakt:

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben