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Rheumatologie 19. September 2006

Polymyositis

Die Polymyositis leitet sich vom griechischen poly = viel, myo- = Muskel und -itis = entzündlich ab und würde frei übersetzt „entzündliche Muskelerkrankung mehrerer Muskelgruppen“ bedeuten. Diese Beschreibung umfasst aber eine große Anzahl an entzündlichen Muskelerkrankungen immunologischer und nicht immunologischer Natur, wobei die Polymyositis im Speziellen nur einen geringen Teil ausmacht. Die Polymyositis zählt mit der Dermatomyositis und der Einschlusskörpermyositis zur Gruppe der idiopathischen inflammatorischen Myopathien (siehe Tabelle 1).
Aufgrund neuer Erkenntnisse in der Pathogenese dieser Erkrankungen wird die derzeit noch gültige „grobe“ Einteilung mehrfach in Frage gestellt. Unter Polymyositis subsumiert man eine heterogene Gruppe an entzündlichen Muskelerkrankungen immunologischer Pathogenese mit unterschiedlicher Prognose, klinischen Symptomen, differentem Krankheitsverlauf und unterschiedlichen Autoantikörpern. Die Polymyositis ist eine seltene Erkrankung. Die Prävalenz ist mit 6-7/100.000 gering. In der kaukasischen Bevölkerung liegt die Inzidenz jährlicher Neuerkrankungen zwischen 1,9 und 7,7 pro 1 Million. Die Polymyositis ist bei Frauen zwei- bis dreimal häufiger als bei Männern. Die Ätiologie der Polymyositis ist weitgehend unbekannt. Mehrfacherkrankungen in Familien mit HLA-DR3(HLA-DRB1*0301)-, HLA-DRw52- und HLA-DQA1*0501-Assoziation, weisen auf eine genetische Komponente in der Ätiologie der Polymyositis hin.

Umwelteinflüsse
Saisonales Auftreten von speziellen Untergruppen der Polymyositis lassen auch vermuten, dass Umwelteinflüsse, insbesondere Virusinfektionen, in der Entstehung dieser Erkrankung eine Rolle spielen; z.B. entwickeln Patienten mit Anti-Jo-Autoantikörpern die ersten klinischen Beschwerden im Frühling, wohingegen Patienten mit Antisignal-recognition-particle-Autoantikörpern den Beginn ihrer Beschwerden im Herbst angeben. Diese und noch weitere Auffälligkeiten legen den Einfluss von Umweltfaktoren in der Ätiologie der Polymyositis nahe. Zusätzlich erhärten diese Unterschiede zwischen den verschiedenen serologischen Untergruppen die Vermutung einer Heterogenität der Polymyositis. Zu bemerken ist auch, dass Patienten, die D-Penicillamin erhielten, ein Syndrom entwickelten, das weder klinisch noch serologisch von einer Polymyositis unterscheidbar war. Dieses Syndrom war nach Absetzen des Medikamentes vollständig reversibel. Dieses Phänomen lässt vermuten, dass einige von den „idiopathischen inflammatorischen Myopathien“ ursächlich mit einer Exposition eines bis dato nicht identifizierten Agens zusammenhängen. In einzelnen Berichten wurden auch Impfungen, Virusinfektionen (HIV) und Silikon- oder Kollagen-Implantate wie auch Silikatexposition als mögliche Auslöser einer Polymyositis beschrieben. Zwischen Polymyositis und Dermatomyositis gibt es pathogenetische Unterschiede. Während bei der Dermatomyositis eine humorale Immunantwort für die Muskelschädigung verantwortlich gemacht wird, steht bei der Polymyositis ein zellulärer, T-Zell-vermittelter Schädigungsmechanismus im Vordergrund. Charakteristisches histologisches Merkmal sind endomysiale T-Zell-Infiltrate, die vorwiegend aus CD8-positiven T-Lymphozyten bestehen. Diese zytotoxischen T-Zellen führen zu einer Zerstörung der Muskelfasern, indem sie diese bildlich umzingeln und in diese eindringen (siehe Abbildung Seite 20).
Die Nekrose der Muskelzelle wird durch Perforin Granula, sezerniert von den T-Zellen, verursacht, wobei direkt myotoxische Effekte durch Interferon gamma, Interleukin-1 und Tumor-Nekrose-Faktor eine zusätzliche Rolle zu spielen scheinen. Diese charakteristische Invasion von Muskelfasern durch CD8+-T-Lymphozyten fehlt bei der Dermatomyositis vollständig.

Diagnose und Differenzialdiagnose
Die Diagnose der Polymyositis erfolgt durch den laborchemischen und histologischen Nachweis einer Myositis, wenn klinisch der Verdacht einer Myositis besteht. Zur Diagnostik werden zusätzlich Hilfsmittel wie die Elektromyographie und das MRT hinzugezogen. Weiters sollten infektiöse, toxisch, metabolisch, endokrin und genetisch bedingte Myopathien ausgeschlossen werden. In 50 Prozent der Patienten mit Polymyositis können Autoantikörper nachgewiesen werden, man unterscheidet dabei „Myositisspezifische Autoantikörper“ (MSA) und „Myositisassoziierte Autoantikörper“ (MAA) (siehe Tabelle 2). Myositisspezifische Autoantikörper sind oft früh und meist persistierend im Krankheitsverlauf nachweisbar. Diese Autoantikörper sind bei der Diagnostik hilfreich, jedoch nicht ausschlaggebend, da sie, bezogen auf die klinisch-phänomenologisch definierten Krankheitsbilder, wenig sensitiv, dafür aber sehr spezifisch sind. Aufgrund der engen Korrelation von MSA mit relativ einheitlichen Krankheitsbildern lassen sich unter der Polymyositis spezifische Syndrome abgrenzen, wie das Antisynthetase-Syndrom und das Anti-signal-recognition-particle(Anti-SRP)-Syndrom (siehe Tabelle 3).
Die Diagnosekriterien der Polymyositis von Bohan und Peter unterscheiden jedoch nicht zwischen diesen Krankheitsentitäten, daher werden seit kurzem neue diagnostische Kriterien für die Polymyositis diskutiert.

Stammnahe Muskelschwäche
Klinisches Leitsymptom der Polymyositis ist die stammnahe Muskelschwäche, oft aber nicht immer symmetrisch. Die Patienten haben Schwierigkeiten, die Arme über den Kopf zu heben oder den Kopf von der Unterlage zu heben, zusätzlich können sie Schwierigkeiten beim Schlucken entwickeln. Muskelschmerzen sind beim akuten Verlauf zusätzlich zur Muskelschwäche vorhanden, stehen aber nicht im Vordergrund. Auch im klinischen Verlauf zeigt sich die Heterogenität der Polymyositis. Während Patienten mit Antisynthetase-Antikörper einen schubhaften, am Beginn eher schleichenden Krankheitsverlauf zeigen und klinisch eine Multiorganbeteiligung, mit Polymyositis, Polysynovitis, fibrosierender Alveolitis und „mechanic‘s hands, aufweisen, haben Patienten mit SRP-Antikörper einen meist akut beginnenden Verlauf und eine fulminant schwer verlaufende und oft auch therapieresistente Polymyositisform ohne Haut- oder Lungenbeteiligung, aber häufig mit Herzbeteiligung. Laborchemisch ist für die Polymyositis eine Erhöhung der Creatinkinase (CK) im Serum, insbesondere der CK-MM, als Hinweis einer Skelettmuskelschädigung, bezeichnend, jedoch nicht spezifisch. Differentialdiagnostisch muss daher eine CK-Erhöhung anderen Ursprungs (z.B. bei Traumen, Überbelastung, Medikamente, Makro-CK Typ 1 + 2) abgeklärt werden. Das MRT und die Elektromyographie im Bereich der klinisch betroffenen Muskelgruppen dienen zur weiteren Diagnosefindung. Zusätzlich kann durch diese Methoden eine geeignete Stelle zur Muskelbiopsie ermittelt werden. Andere Ursachen eines Muskelödems im MRT (physische Überbeanspruchung, metabolische Störungen u.a.) müssen ausgeschlossen werden. Um Artefakte zu vermeiden, soll die Muskelbiopsie nicht an der Einstichstelle der EMG-Nadeln erfolgen. Eine Muskelbiopsie (histochemische und immunhistologische Untersuchung notwendig) sollte in jedem Fall angestrebt werden, um einerseits die Diagnose zu sichern und andererseits andere Muskelkrankheiten auszuschließen. Elektronenmikroskopische Untersuchungen können im Speziellen zum Ausschluss einer Einschlusskörpermyositis die histologische Diagnostik ergänzen.

Medikamentöse Therapie
Die Therapie orientiert sich insbesondere nach dem Schweregrad der Krankheitsaktivität, dem Ausmaß des muskulären Befalls und an den extramuskulären Manifestationen. Als Medikamente sind derzeit die Glukokortikoide und Immunsuppressiva wie z.B. Methotrexat, Azathioprin, Ciclosporin und Cyclophosphamid in Verwendung. Mittel der ersten Wahl sind die Glukokortikoide, ihre Dosierung und Applikationsform sind vom Schweregrad der Myositis abhängig. Bei schwerer Myositis mit rasch progredientem Verlauf empfiehlt sich schon zu Therapiebeginn der zusätzliche Einsatz von Immunsuppressiva wie z.B. Cyclophosphamid. Methotrexat scheint beim Antisynthetase-Syndrom besser wirksam zu sein. Cyclophosphamid ist effektiv bei fibrosierender Alveolitis und Vaskulitis. Bei refraktären Fällen ist die Kombination von Methotrexat und Azathioprin zu empfehlen. In Pivotal-Studien konnten positive Effekte der TNF-Blocker auf den Krankheitsverlauf einer Polymyositis gezeigt werden.

Literatur bei der Verfasserin

Kontakt: Ass. Dr. Maya Thun, 5. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie, Stoffwechsel­erkrankungen und Rehabilitation, Wilhelminen­spital, Wien
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