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Rheumatologie 23. August 2006

Entzündliche Verwandtschaft

Ist Rheumatoide Arthritis für die Gefäße ähnlich schädlich wie Diabetes? Das Risiko für ein kardiovaskuläres Ereignis ist bei RA-Patienten deutlich erhöht. Eine Ursache sind offenbar Entzündungsprozesse in den Gelenken, die auch den Gefäßen schaden. Die Theorie wird von Daten aus einem Register zu Biologicals gestützt.

Patienten mit Rheumatoider Arthritis (RA) haben eine verkürzte Lebenserwartung. Das liegt nicht so sehr am Rheuma, sondern ist zum größten Teil auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko zurückzuführen. Die Wahrscheinlichkeit für ein kardiovaskuläres Ereignis sei nach den Ergebnissen von Kohorten-Studien für RA-Kranke, aber auch für Patienten mit Systemischem Lupus Erythematodes zwei- bis fünfmal so hoch wie für gesunde Personen gleichen Alters, sagte Prof. Dr. Iain McInnes von der Universität Glasgow beim Europäischen Rheumatologen-Kongress EULAR in Amsterdam: „Das Problem beginnt nicht erst mit der RA-Diagnose. Eine retrospektive Studie hat ergeben, dass das Herzinfarkt-Risiko schon zwei Jahre vor der Diagnosestellung etwa dreimal so hoch ist wie normal.“

Basistherapie ändert nichts am Herzinfarktrisiko
Die gängige Therapie mit Basistherapeutika hat an diesen Zahlen in den vergangenen 20 Jahren nichts geändert. Das macht auch eine Studie deutlich, die in Amsterdam Dr. Ulf Bergström aus Malmö, Schweden, vorgestellt hat. Bergström hat zwei separate Pa-tienten-Kohorten beginnend mit den Jahren 1978 und 1995 jeweils acht Jahre lang begleitet. Die Häufigkeit von kardiovaskulären Ereignissen wurde jeweils mit der durchschnittlichen Häufigkeit solcher Ereignisse in der Bevölkerung verglichen. Obwohl sich die medikamentöse Behandlung von RA-Patienten in den letzten Jahren stark verändert hat, sei die Lebenserwartung im Vergleich mit der übrigen Bevölkerung deutlich kürzer geblieben, sagte Bergström. Mit anderen Worten: Basistherapeutika wie Methotrexat oder Sulfasalazin helfen zwar gegen die Grunderkrankung, an den kardiovaskulären Komplikationen ändern sie jedoch nichts. „Das pathophysiologische Bindeglied zwischen RA und kardiovaskulären Komplikationen ist wahrscheinlich die Entzündung“, glaubt Dr. Will Dixon von der Universität Manchester. Auch McInnes ist davon überzeugt, es gebe auffallende Ähnlichkeiten zwischen atherosklerotischen Läsionen in den Blutgefäßen und entzündlichen Plaques in der Synovialmembran. Am plausibelsten erscheint ihm ein Modell, bei dem entzündliche Prozesse in arthritischen Gelenken die Atherosklerose beschleunigen, wodurch Herzinfarkte und Schlaganfälle früher auftreten und schwerer ausfallen als in der übrigen Bevölkerung. Wäre an dieser Theorie etwas dran, dann sollten massiv anti-entzündlich ausgerichtete RA-Therapien wie jene mit biologischen TNF-alpha-Blockern nicht nur die Rheuma-Symptome mindern, sondern auch die kardiovaskuläre Ereignisrate reduzieren. Dass dies teilweise stimmt, zeigt eine von Dixon präsentierte Auswertung des britischen Biological-Registers, die er bei der EULAR zur Diskussion stellte. Danach treten unter einer Therapie mit TNF-alpha-Blocker pro 1.000 Patientenjahre sechs Herzinfarkte und vier Schlaganfälle auf. Unter traditionellen Basistherapeutika waren es jeweils zehn. Wurden Alter der Patienten und Schwere der Grunderkrankung berücksichtigt, ergab sich bei Anti-TNF-alpha-Therapie ein um 49 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko. „Keine signifikanten Unterschiede gab es allerdings bei der Häufigkeit von Herzinfarkten“, so Dixon, „und auch nich bei der Gesamt-Sterberate. Wurden aber in der Anti-TNF-alpha-Gruppe ausschließlich jene Patienten berücksichtigt, die auf die TNF-alpha-Therapie klinisch ansprachen, ergab sich auch bei Myokardinfarkten eine signifikante relative Risikoreduktion. Auch wenn etwa nach diesen Daten von einer TNF-alpha-Hemmer-Therapie wahrscheinlich nicht nur die Gelenke, sondern auch die Gefäße profitieren, besteht derzeit die wesentliche Strategie der Prävention kardiovaskulärer Ereignisse auch bei RA-Patienten in der konsequenten Kontrolle der Risikofaktoren, wie Rauchen, Über-gewicht und fehlende Fitness, sagte McInnes, Außerdem sollten sie mit Cholesterinsenkern behandelt werden, wenn die Gesamtkonstellation auf ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hinweist.

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