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Dermatologie 28. Juni 2006

Systemische progressive Sklerodermie

Die systemische Sklerodermie (SS) ist eine chronisch langsam verlaufende progrediente Multisystemautoimmunkrankheit, mit potenziell tödlichem Verlauf. Es handelt sich um eine degenerative Erkrankung des Bindegewebes mit umschriebener oder generalisierter Fibrose der Haut und inneren Organe, von Gastrointestinal- und Respirationstrakt, Herz und Niere. Die Erkrankung betrifft vor allem Frauen (4:1 beträgt das Geschlechterverhältnis), das Haupterkrankungsalter liegt zwischen dem 40. und 50. Lebensjahr. Der Schweregrad der Hautbeteiligung korreliert oft mit dem klinischen Verlauf. Abhängig von der Hautbeteiligung kann man zwischen der limitierten SS und der eher rasch verlaufenden progressiven SS unterscheiden.

Limitierter Verlaufstyp
Der limitierte Verlaufstyp (Typ I, Typ II, CREST-Syndrom) zeichnet sich durch Sklerodaktylie und Akrozyanose aus, Beteiligung der distalen Extremitäten bis zum Hand- oder Sprunggelenk (Typ I) bzw. Ellbogen- oder Kniegelenk ohne oder mit Gesichtsbeteiligung (Typ II), Rumpfbeteiligung ist eher selten und milder. Initialsymptom ist das Raynaud-Phänomen, welches Haut- und Organmanifestationen Jahre vorausgehen kann. Am Nagelfalz finden sich Teleangiektasien, Riesenkapillaren, Mikroblutungen und dazwischen avaskuläre Areale. Später kommt es dann zu Akrosklerose und Sklerodaktylie. Typisch sind die „Madonnenfinger“ – die Fingerbeeren verlieren ihre Wölbung, Fingerendglieder wirken verkürzt, schlank und zugespitzt.

Proximale Ausbreitung
Der Prozess breitet sich weiter proximal aus. Es kommt zu trophischen Störungen, Onycholyse, Onychodystrophie, schließlich zu trophischen digitalen Ulzera (Rattenbissnekrosen, siehe Abbildung 1, Seite 24) bis zu Paronychien, Nagel- und schließlich Fingerverlust. Weitere Symptome sind Dysphagie, Calcinosis cutis und Teleangiektasien. Organmanifestationen sind bei dieser Verlaufsform weniger rasch und geringer als bei der diffusen Form. Eine Sonderform ist das CREST-Syndrom, das klinisch durch Calcinosis, Raynaud-Phänomen, Ösphophagusbeteiligung, Sklerodaktylie, Teleangiektasien gekennzeichnet ist. Die limitierte SS korreliert oft mit vorherrschenden antizentromeren Autoantikörpern (90 Prozent). Diese Form der SS verläuft langsamer und hat eine bessere Prognose. Die diffuse SS (Typ III) verläuft schwerer und zeichnet sich durch Sklerose der gesamten Haut, proximale Beteiligung der Extremitäten, Stamm, Gesicht und ausgeprägten Befall innerer Organe aus. Bei der Antikörperdiagnostik lassen sich häufig Topoisomerase-I-Antikörper (Anti-Scl 70) feststellen. Die Symptome der diffusen Form können anfangs eher unklar sein, Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Anthralgien, Anschwellen der Hände. Diagnostisch können im frühen Stadium oft Nagelfalzläsionen (Teleangiekatsien, Riesenkapillaren, Mikroblutungen) sein. Im späteren Verlauf kommt es dann zur Sklerosierung von Haut, Stamm, Extremitäten, Gesicht (Maskengesicht, Tabaksbeutelmund, Mikrostomie). Bei der viszeralen Beteiligung steht der Ösophagus an erster Stelle. Es kommt zu Schluckstörungen, Refluxerscheinungen, später auch zu Befall des Duodenums und Kolon, was sich durch Obstipation, Diarrhoe, Meteorismus und Tenesmen zeigt. Im Extremfall können daraus auch Malabsorptionsstörungen resultieren.

Organbeteiligung beim diffusen Krankheitstyp
Der Befall der Lunge ist bei der diffusen SS typisch (oft U1RNP-Antikörper-positiv). Dominierend sind hier die fibrosierende Alveolitis und die pulmonale Hypertension. Meist führt die Belastungsdyspnoe den Patienten zum Arzt. In der Lungenfunktion zeigt sich eine restriktive Ventilationsstörung. Eine Nierenbeteiligung ist selten und betrifft vor allem die Arteriolen, was zu renaler Hypertonie und Niereninsuffizienz führen kann. Im Rahmen einer Herzbeteiligung kommt es zu Myo-, Perikardfibrose und Angiopathien kleiner Koronaräste. Das kann zu Reizleitungsstörungen, Insuffizienz, Perikarderguss und Perikarditiden führen. Muskelbeteiligung kommt eher selten vor (Myositis, Myopathien). Herzbeteiligung ist zwar auch selten, hat aber eine schlechtere Prognose. Polyarthritis, im Verteilungsmuster ähnlich der rheumatoiden Arthritis, sieht man vor allem bei der frühen Verlaufsform der diffusen SS. Eine Sehnenfibrose führt nicht selten zu einem Karpaltunnelsyndrom. Assozierte Krankheiten sind eine primär biliäer Zirrhose, Dermatomyositis, Polymyositis und Sjörgren Syndrom. Folgende Untersuchungen sollten zur Abklärung einer Organbeteiligung regelmäßig durchgeführt werden: Routinelabor und autonukleare Antikörper, Lungenröntgen, hochauflösende Computertomographie, Lungenfunktion, Echokardiographie, zusätzlich bei entsprechender Symptomatik Herzkatheter, Videokinematographie, Gastroskopie (Nachweis von Teleangiektasien, Blutungsgefahr) Bronchiallavage, Nierenbiopsie zur Abklärung einer Nierenbeteiligung. Zur Abklärung einer sekundären Raynaud-Symptomatik dienen Kapillarmikroskopie und Thermographie.

Therapeutische Maßnahmen
Die Therapie (siehe Tabelle Seite 26) der SS stellt eine Herausforderung dar und erfordert individuelle Einstellungen je nach Verlaufstyp und Ausprägung der Erkrankung. Zur Verbesserung der Fließeigenschaft des Blutes eignet sich eine Therapie mit Acetylsalicylsäure in niedriger Dosierung und Pentoxifyllin. Weiters kommen Vasodilatoren zur Verbesserung der Raynaudsymptomatik zum Einsatz. Prostaglandine sind potente Vasodilatatoren und sind sehr effektiv in der Behandlung des Rauynaud-Phänomen im Rahmen einer SS. Cyclophosphamid (Endoxan®) allein oder in Kombination mit niedrig dosiertem Prednisolon stellt eine gute Therapieoption in der Behandlung einer interstitiellen Lungenbeteiligung (Alveolitis) im Rahmen einer SS dar. Es zeigt sich eine Stabilisierung der forcierten Vitalkapazität und CO-Diffusionskapazität. Nebenwirkungen sind Knochenmarkdepression, Blasentoxizität und Karzinogenese sowie Übelkeit und Haarausfall. D-Penicillinamin galt als umstrittene Therapie, vor allem durch seine Nebenwirkungen wie Knochenmarksdepression, nephrotisches Syndrom, medizinisch induzierter Pemphigus vulgaris und gastrointestinale Beschwerden. Derzeit wird sie nicht mehr angewendet. Zu den neueren Therapieansätzen gehört Bosentan (Tracleer®), ein Endothelin-Rezeptor-Antagonist, der ursprünglich in der Therapie der pulmonalen Hypertonie Einsatz fand. Durch eine orale Therapie mit Bosentan (derzeit nur für pulmonale Hypertension zugelassen) kommt es zu Besserung der digitalen Ulzera im Rahmen einer SS, welche durch langwierige Infektionen, Rückkürzungen oder Amputationen zu Einschränkungen im täglichen Leben führen. Bei PatientInnen mit schwerem sekundären Raynaud-Syndrom, die durch eine Therapie mit Kalziumkanalblockern oder Prostaglandin-Analoga keine Besserungen erzielten, ist eine Therapie mit Bosentan sinnvoll.

Immunmodulation
Eine weitere Therapiemöglichkeit ist die extrakorporale Photochemotherapie (ECP), welche an zwei aufeinander folgenden Tagen in Vierwochenintervallen durchgeführt wird. Bei der ECP wird der durch Leukopherese gesammelte Leukozytenfilm mit Psoralen versetzt und anschließend mit UVA bestrahlt und dem Patienten wieder rückinfundiert. Der genaue Wirkmechanismus der ECP bei SS ist komplex und wird derzeit noch weiter erforscht. Neueste Erkenntnisse deuten darauf hin, dass es sich um einen immunmodulatorischen Prozess handelt. Für eine ECP sprechen die geringe Nebenwirkungsrate und Toxizität und dass es zur Verbesserung der Haut- und Gelenksbeteiligung kommen kann. Die ECP sollte vor allem in frühen Stadien der SS als Therapieoption in Betracht gezogen werden. Sonstige Therapiemaßnahmen sind Kältemeidung, Nikotinkarenz, physikalische Therapie zur Erhaltung der Gelenksfunktion, Prophylaxe der Refluxösophagitis, Verbesserung der Ösophagus- und Darmperistaltik.

Prognose
Die systemisch progressive Sklerodermie stellt eine Multiorganerkrankung mit Hautbeteiligung dar, welche regelmäßige Kontrollen und genaue Diagnostik zur Abklärung von Organbeteiligung erfordert. Eine systemische Therapie sollte durch ein ausreichend erfahrenes Fachzentrum durchgeführt werden, vor allem um dem Patienten im Rahmen von Studien neue Therapieoptionen anzubieten. Eine frühzeitige Diagnose und Therapieeinleitung kann die Symptome hinauszögern und somit die Prognose der Patienten verbessern.

Literatur bei den Verfassern
Kontakt: Dr. Erika Ivancic-Brandenberger, Klinische Abteilung für Spezielle Dermatologie, Universitätsklinik für Dermatologie, AKH Wien
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