zur Navigation zum Inhalt
© J. Fieber / picture alliance

Herbstzeitlose, botanisch: Colchicum autumnale.

 
Innere Medizin 30. November 2015

Gicht – eine alte Unbekannte

Expertenbericht: Diätberatung und die Veränderungen des Lebensstils stehen im Vordergrund.

Obwohl die Gicht schon seit dem Altertum bekannt ist und die rezenten wissenschaftlichen Erkenntnisse zu einem deutlich besseren Verständnis der Pathophysiologie geführt haben, wird sie immer noch nicht ausreichend therapiert.

Durch die veränderten Lebens- und Essgewohnheiten ist die Zahl der Gichtkranken im Steigen und stellt damit mit ihren Begleiterscheinungen ein zunehmendes Gesundheitsproblem dar. Nach den EULAR-Empfehlungen 2006 und den British Society for Rheumatology-Richtlinien 2007 wurden 2012 die American College of Rheumatology (ACR)-Guidelines für das Management der Gicht publiziert. Da die neueren EULAR-Guidelines erst in Vorbereitung sind, werden im Wesentlichen die ACR-Richtlinien als Grundlage genommen.

Eine Patientenschulung mit einer Diätberatung und die Veränderungen des Lebensstils stehen im Vordergrund. Man soll sekundäre Ursachen einer Gicht ausschließen und erwägen, nicht essenzielle verschreibungspflichtige Medikamente, die Hyperurikämie verursachen (z. B. Thiazid- und Schleifendiuretika) stoppen. Gichttophi, Attacken ≥ 2 Mal im Jahr, eine vorangegangene Urolithiasis sowie eine chronische Niereninsuffizienz (NI) ≥ Grad 2 werden als eine Indikation für eine pharmakologische Intervention betrachtet. Leider werden aber keine entsprechenden Empfehlungen über Verschreibungsmodalitäten bei einem bestimmten Stadium der NI und auch nicht bei Leberinsuffizienz gegeben.

Als First-line-Therapie werden gleichwertig Allopurinol oder Febuxostat, Probenecid wird als eine alternative Erstlinientherapie, empfohlen, falls eine Kontraindikation oder eine Intoleranz gegen mindesten einen Xanthinoxidasehemmer besteht, jedoch nicht bei Patienten mit einer Creatinin-Clearance < 50 ml/min (siehe Abb. 1). Es wurde empfohlen, eine harnsäuresenkende Therapie (HST) auch während eines akuten Gichtanfalles zu starten, vorausgesetzt, dass ein effektives anti-inflammatorisches Management gestartet wurde. Dies steht im Gegensatz zur bestehenden Praxis vieler Rheumatologen, die meist ein Intervall von 2 bis 4 Wochen einhalten, bevor eine HST gestartet wird, einerseits um den basalen Harnsäurewert besser abzuschätzen, und auch aus der Besorgnis heraus, ein Beginn einer HST während einer Gichtattacke könnte eine schwere polyartikuläre Inflammation auslösen.

Akuter Gichtfall

Das Ziel einer HST ist es, einen Serum-Harnsäurewert von < 6 mg/dl zu erreichen. Dieser Wert ist auch bei den EULAR-Empfehlungen angegeben. Der Harnsäurewert sollte während der Titrationsphase alle 2 bis 5 Wochen, nach Erreichung des Zielwertes alle 6 Monate kontrolliert werden. Bei Patienten mit weiter bestehenden Zeichen einer Gicht (palpable und sichtbare Tophi) soll ein Harnsäurewert von < 5 mg/dl angestrebt werden. Als Startdosis von Allopurinol wird 100 mg angegeben, bei Patienten mit einer NI Stadium 4 oder schlechter 50 mg. Danach soll eine Steigerung der Therapie bis zur maximalen Dosierung durchgeführt werden, um den Zielharnsäurewert zu erreichen. Die Dosis kann auf über 300 mg gesteigert werden, auch bei Patienten mit chronischer NI. Dies ist auch in Anbetracht der eher dürftigen Datenlage erstaunlich und steht im Gegensatz zu Richtlinien von Regulationsbehörden.

Bei Patienten mit schwerer Gicht und einem refraktären Krankheitsbild oder einer Intoleranz von oralen harnsäuresenkenden Mitteln wird Peglotitcase als Therapie empfohlen. Peglotitcase soll aber nicht als Firstline-Therapie verwendet werden, und die adäquate Dauer einer solchen Therapie ist derzeit noch nicht bekannt.

Bei der Therapie der akuten Gichtarthritis soll die pharmakologische Therapie innerhalb von 24 Stunden nach Beginn eines akuten Gichtanfalles initiiert werden. Eine fortlaufende pharmakologische harnsäuresenkende Therapie sollte während der akuten Gichtattacke nicht unterbrochen werden. Als initiale Monotherapie sollte ein NSAR, ein systemisches Glukokortikoid (empfohlene Startdosis 0,5 mg Prednison/kg Körpergewicht) oder Colchizin (Loading dose 1,2 mg, dann 0,6 mg eine Stunde später, ab frühestens 12 Stunden danach in der prophylaktischen Dosis) verwendet werden.

Es wurde keine Wertung der einzelnen Substanzen gemacht und auch keine Empfehlungen bei Patienten mit Nieren- oder Lebererkrankungen gegeben. Bei einer akuten schweren Gichtattacke, insbesondere bei Beteiligung von vielen großen Gelenken oder einer polyartikulären Verlaufsform, ist eine initiale Kombinationstherapie eine adäquate Behandlungsoption. Eine akzeptable Kombinationstherapie besteht aus einer ausreichenden Dosis von a) Colchizin und NSAR, b) oralen Glukokortikoiden und Colchizin oder intraartikulären Steroiden zusammen mit vorherigen Kombinationen. Es werden keine Empfehlungen für eine Kombinationstherapie von einem NSAR und systemischen Glukokortikoiden gegeben.

Gleichzeitig adäquate antiinflammatorische Prophylaxe

Während einer HST sollte gleichzeitig eine adäquate antiinflammatorisch Prophylaxe entweder mit einem NSAR oder mit Colchizin durchgeführt werden.

Colchizin wird in einer prophylaktischen Dosierung von 0,5 mg oder 0,6 mg ein- oder zweimal pro Tag empfohlen. Die empfohlene Dauer: solange Zeichen einer Gichtaktivität bestehen (z. B. ein oder zwei Tophi, rezente Gichtattacken oder eine chronische Gichtarthritis); wenn keine Symptome oder nach Abklingen derselben mindestens 6 Monate oder 3 Monate nach Erreichen des Harnsäurezielwertes im Serum für Patienten ohne Tophi bzw. 6 Monate nach Erreichung des Zielwertes für Patienten mit Tophi.

Es wurde aber auch low-dose Kortison (definiert als < 10 mg Prednisonäquivalent pro Tag) bei Patienten mit Kontraindikationen für Colchizin oder NSAR als Prophylaxe empfohlen.

Ein Langzeitgebrauch von Kortison (> 3 Monate) birgt in sich jedoch die Gefahr einer Sepsis und stellt gerade bei Patienten mit arterieller Hypertonie, Diabetes mellitus oder einer Herzschwäche ein Risiko dar. Bei diesen Patienten könnte der Gebrauch von langwirksamen Interleukin-1-Inhibitoren eine ideale Indikation sein.

Doz. Dr. Johann Gruber ist an der Universitätsklinik für Innere Medizin VI, Rheumatologie, an der Medizinischen Universität Innsbruck tätig.

Johann Gruber, Ärzte Woche 49/2015

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben