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Innere Medizin 15. Dezember 2014

Update der Empfehlungen

Experten stellen sieben wichtige Änderungen zur Therapie von Rheumatoider Arthritis vor.

Therapiestrategien und Leitlinien sind lernende Systeme. Die Erfahrungen aus Studien und Registern machen regelmäßige Anpassungen erforderlich. So auch im Management von Patienten mit Rheumatoider Arthritis. Zu dieser Thematik wurden sieben wichtige Neuerungen definiert.

Vor Kurzem wurde die aktualisierte Version der europäischen Empfehlungen für das Management der Rheumatoiden Arthritis (RA) veröffentlicht. Prof. Dr. Klaus Krüger, Praxiszentrum St. Bonifatius München und Sprecher der Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), stellte die sieben praxisrelevanten Änderungen anlässlich der Pressekonferenz am DGRh-Kongress 2014 vor.

Denn Sieben sollen es sein

• Die Bedeutung der gemeinsam mit dem Patienten getroffenen Entscheidung (shared decision) wurde unterstrichen und als erstes übergeordnetes Therapieprinzip etabliert. „In der Praxis hapert es aus Zeitgründen häufig daran“, kommentierte Krüger.

• Aus dem Therapiewechsel bei Nicht-Erreichen des Therapieziels wurde das Tempo herausgenommen. Nun werden sechs statt drei Monate Zeit eingeräumt. „Es sollte zwar nach drei Monaten ein deutlicher Effekt des Medikamentes zu sehen sein, aber mit der partiellen Remission hat es bis zum Ende des zweiten Quartals Zeit“, sagte Krüger. Zudem seien Patienten mit einem zu hektischen Tempo beim Therapiewechsel überfordert.

• Die Rolle der Glukokortikoide wurde neu definiert, da auch eine Dosis von 5 mg/d mit einem erheblichen Langzeitrisiko verbunden ist. „Der Leitgedanke ist nun, dass sie in der Initialphase wichtig sind, aber nach sechs Monaten ausgeschlichen sein sollten.“ Dies sei allerdings nicht bei allen Patienten umsetzbar.

• Die Basistherapie muss nicht notwendigerweise mit einer Methotrexat-Monotherapie begonnen werden. Es kann alternativ mit einer DMARD (Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug)-Kombination angefangen werden.

• Für den Start der Biologika-Therapie stehen nicht mehr nur Tumor Nekrose Faktor (TNF-) alpha-Hemmer zur Wahl. Für die Biologika-Starttherapie werden nun gleichwertig auch Abatacept und Tocilizumab, in besonderen Fällen, wie bei einer Tumoranamnese, auch Rituximab, empfohlen.

• Als Alternative bei TNF-alpha-Hemmer-Versagen wurde die oral verabreichbare Substanz Tofacitinib in die Empfehlungen aufgenommen. Noch ist sie allerdings in der Europäischen Union nicht zugelassen.

• Erstmals wurde eine strukturierte Therapiedeeskalationsstrategie formuliert. Dies komme vielen Patienten sehr entgegen, sagt Krüger. Voraussetzung ist eine sechs- bis zwölfmonatige stabile Remission. Als Erstes sollten die Glukokortikoide ausgeschlichen werden, dann (aus Kostengründen) die Biologika und schließlich das DMARD.

Zwei Botschaften gab Krüger, aufgrund der Daten der Kerndokumentation aus dem Jahr 2012, noch mit auf den Weg: Deutsche Patienten mit Rheumatoider Arthritis erhalten moderne Medikamente häufig zu spät. Denn lediglich drei Prozent der schwer Erkrankten wurden im ersten Jahr mit einem Biologikum behandelt. Weiters sagte er: „Über die Fortschritte in der medikamentösen Therapie haben wir vergessen, dass Bewegung weiterhin bei Rheuma wichtig ist.“ Nur 20 Prozent erhalten eine Bewegungstherapie und nur drei Prozent eine Ergotherapie. Hier gibt es Raum für Verbesserungen.

springermedizin.de, Ärzte Woche 51/52/2014

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