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Innere Medizin 21. Februar 2014

EULAR-Empfehlungen

Kortisontherapie bei Rheuma.

Bei vielen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist initial eine relativ hoch dosierte Glukokortikoidtherapie erforderlich. Zu den damit verbundenen Problemen hat die europäische Fachgesellschaft EULAR praxisnahe Empfehlungen ausgearbeitet.

Vor der Verschreibung eines mittel bis hoch dosierten Glukokortikoids bei rheumatischen Erkrankungen muss eine sorgfältige Patientenaufklärung stehen. Diesen Punkt haben die Experten der European League Against Rheumatism (EULAR) an erste Stelle gesetzt (Ann Rheum Dis 2013; 72:1905-1913). Zu Recht, wie Dr. Eva Reinhold-Keller, Bad Bramstedt, betonte: Der Patient müsse über den Nutzen der Therapie, aber auch über damit verbundene Risiken und Möglichkeiten zur Vermeidung informiert werden. Dies gelte besonders für Systemerkrankungen, die nicht mit Schmerzen einhergehen. Betroffene müssen wissen, dass beispielsweise eine unzureichend behandelte Riesenzellarteriitis (RZA) zur Erblindung führen kann.

Knochendichte im Blick behalten

Von Anfang an müsse man klar stellen, dass unter der Kortisontherapie mit einer Gewichtszunahme zu rechnen ist. Ebenso wenig dürfe der Hinweis fehlen, dass das Osteoporoserisiko unter der Behandlung steigt. Solchen Risiken sollte man von vornherein mit Maßnahmen wie Bewegung, kalziumreicher Ernährung und ausreichender Vitamin-D-Zufuhr begegnen. Patienten mit rheumatischen Erkrankungen haben deutlich häufiger niedrige Vitamin-D-Spiegel als die Allgemeinbevölkerung. Außerdem bedingt die systemische Entzündung selbst einen Verlust der Knochenmasse. Eine längerfristige Glukokortikoidtherapie verschärft dieses Problem noch; daher sollte in jedem Fall gleich zu Beginn eine Knochendichtemessung (DXA-Osteodensitometrie) erfolgen.

Die Indikation zu einer Bisphosphonattherapie geben die Leitlinien des Dachverbands Osteologie (DVO) vor; eine aktualisierte Version wird im Frühjahr 2014 erwartet.

Mit dem Patienten besprochen werden muss auch die Gefahr einer Nebennierenrindeninsuffizienz. Heute geht man heute davon aus, dass das Risiko z. B. ab einer Dosis von 7,5 mg Prednisolon, verabreicht über drei Wochen, deutlich steigt.

NSAR plus Glukokortikoide: „Fatale Kombination!“

Bestehende Komorbiditäten können sich unter einer längerfristigen Glukokortikoid-Therapie verschlechtern – neben Osteoporose auch arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus und Glaukom. Außerdem warnt Reinhold-Keller vor der gleichzeitigen Einnahme von NSAR – eine leider häufige, aber oft fatale Kombination. Durch diese steigt die Gefahr gastrointestinaler Blutungen und Ulzera.

Außerdem ist die Kortisoneinnahme mit einem erhöhten Risiko für Infektionen verbunden; dies könne vor allem älteren Patienten zum Verhängnis werden.

Startdosis so rasch wie möglich reduzieren!

Bei Polymyalgia rheumatica (PMR) und rheumatoider Arthritis (RA) reicht eine Startdosis von 15 bis 20 mg Prednisolon pro Tag. Bei RZA sind initial 40 bis 60 mg täglich erforderlich. Die Anfangsdosis sollte aber möglichst rasch reduziert werden – was in der Praxis oft versäumt werde.

Wie rasch, das hänge von der Klinik, aber auch von der Startdosis ab: Bei 30 bis 60 mg pro Tag kann alle ein bis zwei Wochen um 10 mg zurückgegangen werden, bei 20 bis 30 mg genügt eine Reduktion um 5 mg. Unter 10 mg sind Reduktionsschritte um 1 mg pro Monat sinnvoll.

Die EULAR-Autoren fordern, Patienten unter mittel bis hoch dosierten Glukokortikoiden grundsätzlich regelmäßig zu überwachen. Dabei ist auf Hypertonie, neu aufgetretenen Diabetes, Infektionen, osteoporotische Frakturen, Myopathien, Augenprobleme, Hautveränderungen und neuropsychologische Störungen zu achten.

Und natürlich muss die Grundkrankheit selbst immer wieder kontrolliert werden, am besten in Zusammenarbeit mit einem Rheumatologen. Die Dosis müsse dann entsprechend angepasst werden.

Keine Einigung konnten die Experten zu der Frage erzielen, wann eine Prednisolon-einsparende Therapie in Betracht kommt. Nach Reinhold-Keller gibt es allerdings Hinweise darauf, dass bei RZA die Gabe von Methotrexat in einer Dosierung von 11 mg pro Woche (!) das Rezidivrisiko halbiere.

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