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Innere Medizin 23. März 2014

Aus der Praxis: Krankheitsverlauf mit Komplikationen bei rheumatoider Arthritis

Diskutieren Sie mit - Fragen am Ende des Beitrages.

Eine kurze Beschreibung eines Falls soll Anstoß für eine fachliche Debatte sein, zu der wir an Rheumatologie interessierte Ärztinnen und Ärzte einladen: Patient T.R., geb. 1963, männlich.

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In der Rubrik „aus der Praxis" werden regelmäßig diagnostische und therapeutische Probleme dargestellt und Vorschläge für Lösungsmöglichkeiten angeboten. Die am Ende des Artikels gestellten Fragen bieten einen Einstieg für Ihre Überlegungen. Lassen Sie auch die Kolleginnen und Kollegen daran teilhaben und kommentieren Sie! Hinweise, wie Sie Ihre Beiträge übermitteln können, finden Sie am Ende des Artikels.

Anamnese

Seit dem 26. Lebensjahr ist bei dem Patienten eine seropositive rheumatoide Arthritis (RA) bekannt. Bei der von Anfang an hohen Krankheitsaktivität werden mehrere Basistherapien bzw. Kombinationen versucht: Methotrexat (MTX) p.os und i. m., Cyclosporin A, Chloroquin, Leflunomid. Aufgrund ungenügender Wirksamkeit wird der Patient 1992 in die CT05-Studie (die erste Doppelblindstudie mit Infliximab) eingeschlossen, ist aber ein ausgesprochener Non-Responder. Aufgrund der sehr aggressiven Verlaufsform sind mehr oder weniger permanent hohe systemische Steroiddosen mit 7,5–20 mg Prednisolonäquivalent (PÄ) notwendig. Wegen der Gefahr der glukokortikoidinduzierten Osteoporose wird im Verlauf auch eine orale Bisphosphonattherapie etabliert. Darunter kommt es zu einer spontanen distalen Fibulafraktur rechts, welche konservativ therapiert wird. Im Laufe der Jahre werden aufgrund massiver Sekundärarthrosen einige Prothesen implantiert, so z. B. eine Hüft-TEP bds., eine Knie-TEP rechts; des Weiteren eine Triplearthrodese des rechten Sprunggelenkes.

Mai 2004

Status: TJ 2, SJ 5, Pat. GA 30, DAS28: 4,01.

Trotz einer Kombination von 25 mg MTX mit Leflunomid, 10 mg PÄ und Tramal® per os ist eine 2-mal tägliche NSAR-Gabe notwendig. Eine TNF-i-Gabe wird nach Infliximab-Versagen neuerlich diskutiert. Der Patient ist mit der jetzigen Situation – im Vergleich zu früher – eigentlich recht zufrieden und möchte noch überlegen. In einer rezenten Knochendichte zeigt sich ein T-Score von −2,2 (Z-Score −1,2) an der Wirbelsäule (Schenkelhals nicht messbar, weil St.p. Hüft-TEP bds.).

August 2004

Anruf des Patienten, dass er nach dem Niesen plötzlich starke Schmerzen links thorakal verspürt hätte.

  • Thoraxröntgen: Fraktur der 9. und 10. Rippe links (unter oralem Bisphosphonat),
  • Bei genauer Exploration der Röntgenbilder finden sich 3 Fibulafrakturen (2-mal links, einmal rechts),
  • Fraktur eines Brustwirbelkörpers mit sichtbarer Kyphose (definitionsgemäß Genant II.°).

Die rezente Knochendichte hat nur einen osteopenischen Wert an der Wirbelsäule ergeben, der Patient weist gemäß dem FRAX-Modell kein signifikant erhöhtes Frakturrisiko (10-Jahresrisiko von 10% für eine Majorfraktur bzw. 1,2% für eine Hüftfraktur)auf. Die DVO-Verschreibungsrichtlinien sind streng genommen aufgrund des Alters des Patienten nicht anwendbar, da sie erst für Männer ab 60 Jahren gelten. Bei einer deformierenden BWK-Fraktur, somit mindestens II.°, und langjähriger laufender Steroidtherapie hat sich für uns die Diagnose Osteoporose ergeben. Aufgrund des gesteigerten Risikos für weitere WK-Frakturen ergibt sich die Indikation zur Einleitung einer osteoanabolen Therapie mit Teriparatid, das hier die besten Studiendaten aufzuweisen hat.

September 2004

Beginn mit Teriparatid 20 yg s. c. einmal tgl. für 18 Monate.

Oktober 2004

Aufgrund vermehrter Schmerzen und eines neuerlichen Schubes der RA (TJ 1, SJ 4, DAS28: 4,00) wird der Patient stationär aufgenommen und schließlich auf Etanercept eingestellt. Darunter kommt es zu einer raschen klinischen Besserung, wenn auch nicht zu einer Remission.

Dezember 2004

Nach einer notwendigen Sprunggelenkversteifung rechts kommt es trotz Etanercept- und MTX-Pause zu einer Wundinfektion/Osteomyelitis mit protrahierter Wundheilungsstörung und längerer Antibiose.

März 2005

Der Patient hat nach wie vor eine Antibiose mit Amoxicillin/Clavulansäure. Das rechte Bein muss mit einem Splint noch voll entlastet werden, Etanercept weiter in Pause.

April 2005

St.p. 2-mal Zahneiterung und Extraktion, Etanercept weiter in Pause.

Mai 2005

Stationäre Aufnahme wegen Fiebers, Nachtschweiß, allgemeinen Krankheitsgefühls, Leistungsknick und Anstieg der Akutphaseparameter

  • in der TEE-Diagnose eine Aortenklappenendokarditis,
  • Antibiose mit Teicoplanin i.v., danach Linezolid und Ciproxin per os,
  • Kontroll-Echo 06/2005: Vegetationen komplett zurück gebildet,
  • 08/2005: MTX-Wiederbeginn,
  • Etanercept weiter in Pause,
  • Nekrosektomie am Sprunggelenk notwendig.

Juli 2005

Drei-Phasen-Gelenkszintigraphie zum Ausschluss eines bakteriellen Focus.

September 2005

Wiederbeginn mit Etanercept 25 mg: 2×1/Woche s. c.

März 2006

Erysipel lumbal 2-mal, klinisch guter AZ mit 0 TJ und 1 SJ, DAS28: 1,71.

Radiologisch zeigt sich eine leichte Progredienz mit zwei kleinen neuen geglätteten Usuren in der MCP-Ebene. Dann bricht der Kontakt mit dem Patienten ab.

Juli 2011

Der Patient taucht wieder auf, inzwischen Staph-aureus-Infektion am rechten Knie (TEP) mit TEP-Explantation am 08.11.2010, Zement-Spacer und Liegegips bis März 2011. Am 07.03.2011 Reimplantation einer Longstem-Knie-TEP

  • Medikation: Etanercept 50 mg/Woche s. c., MTX 30 mg p.os, Aprednislon® 7,5 mg, Deflamat ret.® 75 mg: 1-0-1, Tramal® 100 mg-0–50 mg, Ca-VitD-Supplementation, Bonviva® 3 mg alle 3 Monate i.v.,
  • Status: TJ 2, SJ 4, Pat. GA 30, DAS28: 4,06,
  • RF hoch positiv mit 581,
  • Radiologisch keine Progredienz gegenüber 2006,
  • Gespräch über Biological-Wechsel, weil Wirkung von Etanercept nicht mehr ausreicht,
  • Patient hat panische Angst vor Biological-Wechsel bzw. vor einem anderen Präparat aufgrund der multiplen Infekte. „Bei Etanercept weiß ich wenigstens seit Jahren, woran ich bin, und es hat eine kurze Halbwertszeit",
  • Die notwendigen Rezepte holt sich der Patient immer über die Hausarztordination.

2011/2012 

Rezidivierende obere respiratorische Infekte mit Fieber, produktivem Husten und wiederholtem Antibiotikabedarf.

April 2013

Neues Gespräch über den notwendigen Biological-Wechsel. Dem Patienten werden

  • Rituximab aufgrund der RF-Positivität und aus Compliance-Gründen (Arzt-Patienten-Kontakt zumindest 2-mal alle 6 Monate) und
  • Abatacept aufgrund der guten Sicherheitsdaten, was Infektionen anbelangt, und der identen Applikationsform zum gewohnten Etanercept angeboten. Der Patient möchte sich das noch einmal gut überlegen.

Juni 2013

Den vereinbarten Ordinationstermin sagt der Patient aufgrund familiärer Probleme ab.

Kommentar

Der Patient leidet an einer sehr aggressiven Verlaufsform einer usurierenden seropositiven RA. Der mehrfache Gelenkersatz im jugendlichen Alter zeigt, wie stark fortgeschritten Gelenkbeteiligung, -zerstörung und Sekundärarthrosen sind. Nach Versagen traditioneller DMARDs und von Infliximab als erstem TNFi hat Etanercept vorerst eine deutliche klinische Besserung gebracht, wenn auch keine Remission. Die immunsuppressive Therapie musste aufgrund wiederholter schwerer bakterieller Infekte einschließlich einer Osteomyelitis und einer fraglich davon ausgehenden Aortenklappenendokarditis mehrfach über lange Strecken unterbrochen werden. Das systemische Steroid konnte der Patient aber nie ganz absetzen. Dies hat auch zu einer klinisch manifesten glukokortikoidinduzierten Osteoporose mit einer höhergradigen WK-Fraktur und spontanen Rippenfrakturen bzw. Fibulafrakturen unter laufender Bisphosphonattherapie geführt, weswegen Teriparatid für 18 Monate gegeben worden ist.

Die Angst des Patienten vor neuen Infektionen ist verständlich und auch sein Wunsch nach einer Substanz mit kurzer Halbwertszeit.

Wie man aus dem Verlauf sieht, war die Compliance des Patienten streckenweise nicht gegeben.

 

Fragen

- Hätten Sie den Patienten bereits 2005 bzw. 2006 von Etanercept auf ein anderes Biological gewechselt?

- Wenn ja, auf welches?

- Welches Biological würden Sie jetzt für diesen Patienten wählen und warum?

- Welche Rolle spielt für Sie die radiologische Progredienz in Ihrer Therapieentscheidung?

- Was halten Sie bei diesem Patienten für ein noch akzeptables Zeitfenster für klinische Kontrollen, bevor Sie die weitere Betreuung ablehnen würden?

Posten Sie bitte Ihre Antworten zu den gestellten Fragen bzw. Ihre Überlegungen gleich Online als Kommentar (siehe Leiste unten).

 

Dr. J. Sautner, rheuma plus 1/2014

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