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Dermatologie 29. Jänner 2014

Zusätzliche Belastung

Wenn Psoriasis auf die Gelenke schlägt.

Heftiger Schmerz in den Gelenken – damit ist bei Psoriasis-Patienten nicht zu spaßen. Um irreversible Schäden zu vermeiden, ist bei den Betroffenen häufig eine rasche antientzündliche Behandlung nötig.

Nicht nur juckende Haut, sondern auch schmerzende Gelenke — für jeden fünften Psoriasis-Patienten gehört dies zum Alltag. Erhalten die Patienten jedoch keine rechtzeitige und wirkungsvolle Therapie gegen die Gelenkbeschwerden, können dauerhafte Schäden bis hin zu einer massiven Destruktion auftreten.

Bei der Behandlung ist jedoch zu beachten, dass die verfügbaren Medikamente sehr unterschiedlich auf die Symptome von Haut, Nägeln oder Gelenken wirken, berichtet Dr. Sandra Philipp von der Charité in Berlin. „Dazu kommt, dass die Psoriasisarthritis selbst ein heterogenes Spektrum bietet — von der Beteiligung peripherer Gelenke und des Achsenskeletts bis zu extraartikulären Manifestationen wie Daktylitis und Enthesitis“, schreibt die Hautärztin in der Zeitschrift „hautnah dermatologie“ (2012; 28 (6): 365). Entsprechend individuell muss ihrer Ansicht nach auch die Behandlung erfolgen.

Bei NSAR den Magen nicht vergessen!

Gegen Schmerzen empfiehlt Philipp NSAR zur Erstlinientherapie. Ärzte sollten dabei jedoch gut das gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiko im Blick haben, also bei Magenproblemen einen Protonenpumpenhemmer (PPI) nicht vergessen. In Studien, so die Dermatologin, sei die Kombination NSAR plus PPI ähnlich schonend gewesen wie eine Behandlung mit COX-2-Hemmern.

Bei sehr hohem gastrointestinalem, aber recht geringem kardiovaskulärem Risiko rät Philipp zur Kombination von COX-2-Hemmern plus PPI, bei hohem kardiovaskulärem Risiko zu Naproxen. Die Schmerz- und Entzündungshemmer lassen zwar häufig Gelenke wieder abschwellen, allerdings haben sie keine krankheitsmodifizierende Wirkung und sind daher meist nicht ausreichend.

Frühe Basistherapie von Vorteil

An einer Basistherapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten (Disease Modifying Antirheumatic Drugs, DMARD) werden daher viele Patienten nicht vorbeikommen. Sie ist immer dann indiziert, wenn sich die Symptome mit NSAR allein nicht gut reduzieren lassen, wenn ein aktiver Entzündungsprozess vorliegt oder die Prognose nicht sehr erfreulich ist.

Von einer aktiven Entzündung können Ärzte bei druckschmerzhaften Gelenken und Enthesen, einer Daktylitis oder bei entzündlichem Rückenschmerz ausgehen. Als prognostisch ungünstig gelten erhöhte Werte von Akute-Phase-Protein, fortschreitende strukturelle Schädigungen, ein Funktionsverlust oder eine verminderte Lebensqualität. Liegen solche Faktoren vor, sollten Ärzte keine Zeit verlieren: Ein zu später Einsatz kann das Behandlungsergebnis verschlechtern.

Im Allgemeinen sehen die Empfehlungen Methotrexat (MTX) als erste systemische Therapie vor. Methotrexat (15–25 mg/Woche) reduziert sowohl die Symptome der Haut als auch die der Gelenke. Allerdings, so Philipp, konnte bisher keine Wirksamkeit auf Enthesitis, Daktylitis oder gegen eine strukturelle Knochenschädigung nachgewiesen werden. Ergänzend zur Methotrexat-Therapie sollte eine Substitution mit 5 mg Folsäure am Folgetag der MTX-Gabe erfolgen. Alternativen zu Methotrexat sind Sulfasalazin und Leflunomid. Beide zeigen jedoch nur eine begrenzte Wirksamkeit auf die Hautsymptome, schreibt die Berliner Dermatologin. Dagegen wirkt Ciclosporin A sehr gut gegen die Hautbeschwerden, dafür aber weniger gegen muskuloskelettale Symptome, und es kann wegen der Langzeittoxizität nur eingeschränkt verwendet werden.

Bei sehr schweren Gelenkerkrankungen lassen sich krankheitsmodifizierende Medikamente auch kombinieren, die Evidenzlage sei hier allerdings dünn, so Philipp. Als geeignete Kombinationen sieht sie etwa:

  • Azathioprin (50–150 mg/d) plus Ciclosporin A (2,5 mg/d pro kg KG),
  • MTX (7,5 mg/w) plus Ciclosporin A (2,5 mg/d pro kg KG) oder
  • MTX (15 mg/w) plus Leflunomid (10 mg/d).

Philipp gibt zu bedenken, dass keines der synthetischen DMARD bei Enthesitis oder Achsenskelettbeteiligung gut wirksam ist, auch könne keines der Präparate strukturelle Schäden verhindern.

Biologika erweitern das Spektrum

Enthesitis und Daktylitis lassen sich hingegen häufig durch lokale Glukokortikoid-Injektionen lindern, diese sind auch bei Entzündungen einzelner Gelenke gut geeignet. Hingegen ist die Dermatologin bei einer systemischen Glukokortikoid-Therapie vorsichtig: Zwar würde knapp ein Drittel der Patienten eine solche niedrig dosiert bekommen, „ihre Wirksamkeit ist jedoch nicht durch Studiendaten belegt“.

Lässt sich die Entzündungsaktivität nach drei bis sechs Monaten unter krankheitsmodifizierenden Medikamente nicht ausreichend lindern, und es liegt immer noch eine aktive Arthritis mit geschwollenen Gelenken, Funktionseinschränkung oder Lebensqualitätsverlust vor, dann schlägt die Stunde der Biologika. Diese Mittel wirken auf Haut-, Nagel- und Gelenkbeschwerden, lindern Enthesitis, Daktylitis sowie Achsenskelettsymptome und verbessern die Lebensqualität der Patienten . Im Gegensatz zur Therapie mit klassischen DMARD lassen sich auch strukturelle Schäden vermeiden — eine Hemmung der radiologischen Progression ist unter Biologika teilweise für einen Zeitraum von über einem Jahr belegt.

Zugelassen sind derzeit die vier TNF-alpha-Hemmer Adalimumab, Etanercept, Infliximab und Golimumab. Sie können mit oder ohne die zuvor eingesetzten DMARD verabreicht werden. Was die Gelenksymptome betrifft, lassen sich keine Unterschiede bei der Wirksamkeit erkennen, schreibt Philipp. Bei der Hautsymptomatik „scheint das Fusionsprotein Etanercept etwas geringer oder zumindest etwas langsamer anzusprechen als die Antikörper, wobei hier direkte Vergleichsstudien fehlen“.

„First-Line“ zur Symptomlinderung

Da klassische DMARD bei Enthesitis, Daktylitis sowie Achsenskelettsymptomen nicht besonders gut wirken, können Biologika hier auch ohne vorherige DMARD-Therapie zum Einsatz kommen — immer dann, wenn solche Beschwerden im Vordergrund stehen, NSAR nicht ausreichend wirken und die Lebensqualität deutlich leidet, berichtet Philipp.

Eine initiale Biologika-Behandlung wird auch von einigen Experten empfohlen, wenn Kontraindikationen für DMARD vorliegen oder schlechte prognostische Faktoren in Verbindung mit ausgeprägten Hautmanifestationen sowie schweren extraartikulären Manifestationen erkennbar sind. Eine rasch notwendige Symptomreduktion kann mitunter ebenfalls eine First-Line-Therapie mit Biologika rechtfertigen.

Nicht zu vergessen sind natürlich noch spezifische Therapien für Haut und Nägel. Bei milder Hautpsoriasis eignen sich Cremes mit Vitamin-D-Analoga oder Glukokortikoiden, bei mittleren und schweren Hautverläufen neben den systemischen Therapien auch eine Phototherapie. Befallene Nägel sprechen meist gut auf eine MTX-Basistherapie, Biologika und den Antikörper Ustekinumab an. Auch Ciclosporin und Acitretin sind eine Option. Im Schnitt lässt sich ein Rückgang des Befalls nach sechs Monaten um etwa 40 Prozent erreichen, mit Biologika auch etwas mehr.

Naturheilkunde als Therapieoption

Weniger Schmerzen, bessere Beweglichkeit, weniger Medikamente – das versprechen sich viele Patienten mit Psoriasisarthritis von komplementärmedizinischen Angeboten. Vor allem der letzte Punkt – weniger Medikamente –sei jedoch kritisch zu betrachten, berichtet Dr. Rainer Stange vom Immanuel-Krankenhaus in Berlin-Wannsee.

Auf eine Therapie mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten könne in der Regel nicht verzichtet werden, dies müsse den Patienten klar gesagt werden. Stange nennt jedoch einige Verfahren, die zur ergänzenden Behandlung in Betracht kommen (hautnah dermatologie 2012; 28 (6): 375):

Physikalische Therapien: Dazu zählt Stange die passive Gelenkmobilisation durch Ergo- und Physiotherapie, die Eigenaktivität im Bewegungsbad, Gelenkauflagen mit Quark, Wickel mit Bockshornklee, Einreibungen mit Johanniskrautöl oder Eisenhutöl. Der Gelenkschutz kann zudem durch Gehstützen mit gepolsterten Griffen oder Sohlendämpfung unterstützt werden. Eine schmerzlindernde, entzündungshemmende und abschwellende Wirkung lässt sich mithilfe der Ganzkörper-Kryotherapie in der Kältekammer erfahren. Die Patienten halten sich dazu kurzzeitig in einer trockenen, bis zu minus 110 Grad kalten Kammer auf. Die Wirkung ist systemisch, die Akren, vor allem die Finger- und Handgelenke, sollten gut vor der Kälte geschützt werden.

Ernährung: Vor allem der Arachnidonsäure in tierischer Nahrung werden entzündungsfördernde Eigenschaften nachgesagt. Etwas weniger Fleisch kann daher vorteilhaft sein. Auch lohnt es sich, nach Triggerfaktoren in der Nahrung zu suchen, die die Symptome verstärken. Antientzündlich scheinen dagegen Omega-3-Fettsäuren zu wirken. Zur Nahrungsergänzung erachtet der Berliner Experte 3 g/d für Fleischesser und 1,5 g/d für Vegetarier als ausreichend. Heilfasten hätte in Studien ebenfalls einen entzündungshemmenden Effekt gezeigt.

Pflanzliche Heilmittel: An heimischen Gewächsen sind nach Stanges Ansicht vor allem Brennnessel und Weidenrindengewächse bedeutsam. Aus anderen Kulturen liegen gute Erfahrungen mit Weihrauch vor. Dieser wird inzwischen auch in Deutschland zur Langzeittherapie viel genutzt. Eine gewisse Verbreitung findet auch die Katzenkralle (Uncaria tomentosa) aus der südamerikanischen Volksmedizin. Bis zu einem Behandlungserfolg mit Weihrauch oder Katzenkralle müssen sich die Patienten jedoch sechs bis acht Wochen gedulden.

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