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Innere Medizin 29. April 2013

Innovationen in der Therapie rheumatischer Erkrankungen

Entscheidend ist der rechtzeitige Therapiebeginn.

Rheuma, das sind weit mehr als 100 verschiedene Erkrankungen des Bewegungsapparates, die jeden befallen können, vom Säugling bis zum Greis, erläuterte Prof. Dr. Hendrik Schulze-Koops, Leiter der Rheumaeinheit, Klinikum der Ludwig-Maximilians-Universität München im Rahmen einer Pressekonferenz des 119. Kongresses der DGIM.

Bis zum Anfang des letzten Jahrhunderts war unklar, welche Mechanismen zu einer Gelenkerkrankung führen können und infolgedessen war auch keine Definition der unterschiedlichen Erkrankungen und schon gar keine krankheitsspezifisch Therapie möglich.

In den letzten Jahrzenten gelangen jedoch enorm Fortschritte in der Erforschung rheumatischer Erkrankungen. Basierend auf einem besseren Verständnis der Molekularbiologie und der Immunologie ist es gelungen, klare Vorstellungen von der Krankheitsentstehung zu entwickeln und verschiedene Erkrankungen mit sehr ähnlichen klinischen Symptomen zu unterscheiden.

Heute unterscheidet der Rheumatologe vor allem auf dem Fundament ihrer Pathogenese mehrere große Gruppen rheumatischer Erkrankungen. Dazu gehören die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (Hauptvertreter sind die rheumatoide Arthritis und die Arthritis bei Schuppenflechte), die nichtentzündliche, degenerative Arthrose, die Gelenkschmerzen bei Stoffwechselerkrankungen (wie der Gicht) und die weichteilrheumatischen Erkrankungen (mit der Fibromyalgie).

Zu den Erkrankungen, die ebenfalls Gelenke befallen, aber primär andere klinische Manifestationen haben, gehören die Bindegewebserkrankungen (Kollagenosen) und die Gefäßentzündungen (Vaskulitiden).

Krankheitsspezifische Therapien

Mit der Erkenntnis, dass sich die Ursachen rheumatischer Erkrankungen unterscheiden, bestand die Möglichkeit, mit Therapien in diese Ursachen einzugreifen. Vor allem über die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen nahm das Wissen in den letzten 30 Jahren deutlich zu. „Wir kennen heute nicht nur Gene, die das Risiko erhöhen, an bestimmten Rheumaformen zu erkranken. Wir haben alle Zellen identifiziert, die für die chronische Entzündungsreaktion verantwortlich sind, wir haben auch einzelne Komponenten der Entzündungskaskade definieren können und damit letztlich ein Bild entstehen lassen, dass es uns ermöglicht, viele Erkrankungen molekular zu begreifen“, so Schulze-Koops.

Was nützt das dem Patienten?

Mit den Methoden zur Charakterisierung der Erkrankung gelang auch die Identifizierung der zentralen Punkte in der Entzündungskaskade und damit die Entwicklung von Substanzen zur gezielten Blockade der Entzündung. „Dazu kam anfänglich etwas Glück und durchaus auch eine, wie man heutzutage weiß, nicht ganz korrekt interpretierte Serie von Laborbefunden“, so der Experte. Aber mit der Entwicklung von Antikörpern gegen einen Schlüsselbotenstoff der Entzündung (Tumor-Nekrose-Faktor, TNF) und der Einführung dieser Substanzen in die Therapie hat die Behandlung der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen einen Quantensprung vollzogen. „Wir können mit den modernen Therapeutika heute nicht nur jedwede Gelenkzerstörung vermeiden. Wir können mit unseren Patienten sogar über lange medikamenten- und krankheitsfreie Phasen sprechen und damit erstmals einen Zustand erreichen, der die früher so behindernden und zerstörenden Erkrankungen für Monate bis Jahre in den Schlaf versetzt, sie vielleicht sogar beendet.“

Moderne Therapieverfahren

Derzeit sind zehn Biologika für die Behandlung rheumatischer Erkrankungen zugelassen, das Jüngste seit Juli 2011. Das Spektrum der Erkrankungen, das damit behandelt werden kann, erweitert sich ständig und umfasst heute nicht nur die großen, häufigen Erkrankungen des Erwachsenen, sondern zunehmend auch Erkrankungen von Kindern und Jugendlichen. Dasselbe gilt für seltene Erkrankungen des Erwachsenen, für die bisher keine Alternativen bestanden.

Die neueste Entwicklung von Medikamenten betrifft Substanzen, die gezielt in Signalkaskaden von Immunzellen eingreifen und damit deren Funktion – zum Beispiel die Förderung einer Entzündung – blockieren. Diese Kinaseinhibitoren haben eine ähnliche Effizienz bei der Behandlung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen wie die Biologika. Sie sind – im Gegensatz zu diesen – aber chemisch hergestellte Medikamente und können daher als Tablette verabreicht werden.

Veränderte Betreuung von Patienten

Die neuen Behandlungsoptionen haben auch zu einer veränderten Betreuung betroffener Patienten geführt. Heute empfiehlt die Europäische Liga gegen Rheuma, dass Patienten mit einer Entzündung in mindestens zwei Gelenken (Arthritis) idealerweise innerhalb der ersten sechs Wochen nach Beginn der Symptome von einem Rheumatologen gesehen werden sollen. Beim Rheumatologen kann dann mithilfe modernster diagnostischer Verfahren, zu denen auch der Ultraschall gehört, eine Diagnose gestellt und unmittelbar eine geeignete Therapie eingeleitet werden. Die jüngsten Erfahrungen einer solchen früh einsetzenden intensiven Behandlung zeigen, dass tatsächlich Knorpel-, Knochen- und Gelenkzerstörungen verhindert werden können, wenn mit der Therapie rechtzeitig begonnen wird.

Quelle: Pressekonferenz der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM), 6. April 2013, Wiesbaden

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