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Foto: Privat
Dr. Dorothea Zauner Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz, Klinische Abteilung für Rheumatologie
Foto: Peter H. Schur MD

Abb. 1: Typisches Schmetterlingserythem

Abb. 2:  Schwanenhalsdeformität bei Jaccoud-Arthropathie

Abb. 3: ANA auf Hep-2-Zellen, typisches homogenes Muster in der Immunfluoreszenz

Abb. 4: Nachweis von ds-DNA-Antikörpern im Crithidia-luciliae-Immunfluoreszenztest

Abb. 5: Typische Verfärbung der Akren bei Raynaud-Syndrom

Abb. 6: Digitale Ulzerationen in Abheilung

 
Rheumatologie 29. April 2009

Wenn die Immuntoleranz gegen Körpergewebe versagt

Systemischer Lupus erythematodes, Arteriosklerose und Morbus Raynaud

Der systemische Lupus erythematodes ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, die zahlreiche Organsysteme betreffen kann. 80–90 Prozent der Erkrankten sind Frauen im dritten Lebensjahrzehnt, die Prävalenz beträgt in Europa etwa 25–27/100.000 Einwohner, in einigen karibischen Regionen sogar bis zu 200/100.000 Einwohner. Die Inzidenz ist stark steigend, Neuerkrankungen treten meist im Frühjahr und Sommer auf, Erstmanifestationen sind häu- fig nach intensiver UV-Exposition, Infek- tionen oder Schwangerschaft.

Pathogenetisch kommt es offenbar durch Triggermechanismen zu einer polyklonalen Aktivierung von B-Lymphozyten und einer Verringerung der T-Lymphozyten-Aktivität, die mit einem Durchbrechen der Immuntoleranz gegen körpereigene Strukturen und einer Produktion zahlreicher Antikörper gegen Autoantigene verbunden ist. Assoziationen mit verschiedenen HLA-Antigenen konnten nachgewie- sen werden, und sowohl Retroviren, bakterielle Infektionen, hormonelle Faktoren als auch bestimmte Medikamente können als Auslöser eine Rolle spielen.

Klinik

Der klinische Verlauf ist interindividuell sehr variabel und reicht vom schleichenden Beginn bis zur massiven Beteiligung mehrerer Organsysteme innerhalb von wenigen Tagen. Phasen der Remission wechseln mit akuten Schüben unterschiedlich langer Dauer. Angefan-gen von Allgemeinsymptomatik, Fieber, Gewichtsverlust, Arthralgien und Arthritiden über typische Hautveränderungen wie Schmetterlingserythem (siehe Abb. 1, Seite 10), diskoide Läsionen, Photosensibilität und oronasale Ulzerationen kann im Verlauf der Erkrankung beinahe jedes Organsystem betroffen sein. Die häufigste Verlaufsform ist eine Mischung aus Allgemeinsymptomatik mit Hautveränderungen, muskuloskelettaler Symptomatik und milder hämatologischer Beteiligung, es kann jedoch auch schon zu Beginn zu einem schwerwiegenden Organbefall wie Nieren- oder ZNS-Beteiligung kommen. Meist bleibt das anfangs vorhandene Beteiligungsmuster im Lauf der Erkrankung bestehen.

Die häufigsten Frühsymptome sind Müdigkeit, Schwäche und Abgeschlagenheit, in 90 Prozent der Fälle kommt es zum Auftreten unklarer Fieberschübe, in 85 Prozent zu einem Gewichtsverlust und zu typischen Hauterscheinungen (siehe Tab. 1, Seite 10 ), in 70 Prozent zum Auftre-ten einer Alopezie, in bis zu 30 Prozent besteht zusätzlich ein sekundäres Raynaud-Syndrom. 50 Prozent der Patienten entwickeln im Verlauf der Erkrankung eine Lupusnephritis (siehe Tab. 2), andere betroffene Organsysteme sind das kar- diovaskuläre System mit Beteiligung der Herzklappen und EKG-Veränderungen. Die Endokarditis Libman-Sachs ist durch nichtbakterielle Klappenvegetationen charakterisiert und tritt heute wesentlich seltener auf als früher; Pericarditis und Myocarditis sind jedoch mit 25 Prozent relativ häufig. Die Lunge kann im Sinne einer Lupuspneumonitis in 10 Prozent der Fälle betroffen sein, bei 40 Prozent kommt es zum Auftreten von Pleuraergüssen im Rahmen einer Serositis. Auch eine pulmonale Hypertonie kann je nach Krankheitsdauer in bis zu 40 Prozent auftreten, wobei häufig eine Assoziation mit einem sekundären Raynaud-Syndrom besteht.

Eine ZNS-Beteiligung entwickelt sich bei bis zu 50 Prozent der Patienten und kann von akuten Verwirrtheitszuständen mit Desorientierung, Psycho- sen, Depressionen und affektiven Veränderungen über Krampfanfälle und kog- nitive Dysfunktionen, rezidivierende schwere Kopfschmerzen, zerebelläre Ataxie und parkinsonähnliche Symptome bis zu akuten Myelitis transversa reichen. In 15 Prozent treten auch Beteiligungen des peripheren Nervensystems in Form einer Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex oder eines Guillain-Barré-Syndroms auf.

Mögliche Manifestationen im Bereich des Gastrointestinaltrakts sind Peritonitis, Colitis, Pankreatitis, Refluxösophagitis, Bauchschmerzen, Durchfälle und Übelkeit, im Rahmen einer Arteriitis mesenterialis kann es auch zum Auftre-ten von Ulzera im Bereich des Dickdarms kommen. Bei etwa 50 Prozent der Lupus-Patienten finden sich Lymphknotenvergrößerungen, bei 30 Prozent besteht eine Hepatosplenomegalie. Bei Vorliegen ei-nes sekundären Antiphospholipid-Antikörpersyndroms kann es auch zum Auftreten von tiefen Beinvenenthrombosen und sekundären Embolien kommen, eine weitere mögliche vaskuläre Beteiligung ist der Herzinfarkt durch Vaskulitis und Sklerose der Herzkranzgefäße.

Im Bereich des muskuloskelettalen Systems kommt es in etwa 90 Prozent der Fälle zum Auftreten von Arthritiden oder Arthralgien mit symmetrischer Druckschmerzhaftigkeit bis hin zur Ausbil- dung von Ergüssen, aber auch Oligo- und Monarthritiden können vorkommen. Erosive Gelenksdestruktionen sind sehr selten, allerdings zeigen etwa zehn Prozent der Patienten eine sogenannte Jaccoud-Arthropathie (siehe Abb. 2) mit typischer Schwanenhalsdeformität und Ulnardeviationen, die aufgrund rezidivierend auftretender, teils chronischer Tenosynovitiden entsteht. Die Patienten leiden auch häufig unter Myalgien, in 30 Prozent der Fälle ist histologisch sogar eine Myositis nachweisbar. Bei 20 Prozent der Patien-ten besteht sekundär eine Fibromyalgie, die sogar zu einer stärkeren Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens führen kann als die Grundkrankheit.

Mögliche Augenmitbeteiligungen sind die häufig auftretende Konjunktivitis sicca im Rahmen eines sekundären Sjögren-Syndroms sowie sehr selten eine Skleritis oder anteriore Uveitis. Hämatologische Manifestationen umfassen eine Leukopenie mit Lympho- oder seltener Neutropenie, die in bis zu 66 Prozent der Patienten auftritt. Häufig ist auch eine milde Anämie im Rahmen der chronischen Entzündung, bei zehn Prozent der Patienten kommt es zum Auftreten einer hämolytischen Anämie, die sehr massiv ausgeprägt sein kann. Eine mäßiggradige Thrombozytopenien treten in 20–30 Prozent auf, eine schwerwiegende Thrombopenie mit Purpura ist mit fünf Prozent eher selten.

Laborchemische Charakteristika

Ein diagnostisches Merkmal des systemischen Lupus ist die Produktion von Autoantikörpern. In 90 Prozent las-sen sich antinukleäre Antikörper (ANA) nachweisen, die typischerweise ein homogenes Fluoreszenzmuster zeigen (siehe Abb. 3). Sehr spezifisch sind dabei der Nachweis von ds-DNA-Antikörpern auf Crithidien (siehe Abb. 4, Seite11) sowie der Nachweis von Antikörpern gegen Sm-Antigene. Es lassen sich jedoch auch eine Anzahl nicht krankheitsspezifischer Antikörper gegen Histon-Antigene, Ro- und La-Antigene, U1-RNP, Phospholipide wie Beta-2-Glykoprotein und Cardiolipin sowie Antiköper gegen Erythrozyten, Leukozyten, Thrombozyten und Immunglobuline (Rheumafaktoren) nachweisen. Anti-Nucleosomen-Antikörper sind bei gleichzeitigem Vorliegen von Histon- und ds-DNA-Antikörpern mit dem Auftreten einer Lupusnephritis assoziiert.

Weitere laborchemische Charakteristika sind eine Erhöhung der Blutsenkungsgeschwindigkeit im akuten Schub, wobei charakteristischerweise das C-reaktive Protein oft nur gering erhöht sein kann. Ein CRP-Anstieg weist in diesem Zusammenhang eher auf eine interkurrente Infektion hin. Weiters ist meist ei- ne Erhöhung von Alpha-2- und Gammaglobulinen nachweisbar, das Blutbild kann eine normochrome Anämie, eine Leukozytopenie und eine mäßiggradige Thrombozytopenie zeigen, mittels eines Coombs-Tests lässt sich eine autoimmunhämolytische Anämie diagnostizieren. Eine Erniedrigung von Komplementfaktoren (C3, C4, CH50) im Blut korre- liert mit einer erhöhten Krankheitsak- tivität und dem Risiko für die Entwick- lung einer Nephritis, zirkulierende Im- munkomplexe können ebenfalls vermehrt nachgewiesen werden.

Untersuchungen

Zur Diagnose einer eventuell vorliegenden ZNS-Beteiligung mit vaskulitischen Läsionen eignet sich die Durchführung einer T2-gewichteten Magnet- resonanz-Tomographie oder einer SPECT-Untersuchung. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer Lupusnephritis mit einer Ausscheidung von mehr als 500 mg Protein im 24-Stunden-Harn oder einer Harnzytologie mit Nachweis von hyali-nen Zylindern erfolgt die Diagnosesicherung mittels einer Nierenbiopsie. Eine Lungenbeteiligung kann mit Hilfe einer Lungenfunktion bzw. Durchführung ei-nes Thorax-Röntgens und eines Thorax-CTs objektiviert werden. Das Organscreening umfasst weiters die Durchführung einer Echokardiographie zum Nachweis eines eventuell vorliegenden Perikardergusses oder einer Klappenbeteiligung.

Therapie des systemischen Lupus erythematodes

Die Therapie des systemischen Lupus erythematodes erfolgt vorwiegend aktivitätsbezogen, und die regelmäßige Beurteilung der Krankheitsaktivität ist ein elementarer Bestandteil der Verlaufsbeurteilung von Lupus-Patienten. Dafür stehen mehrere Aktivitätsindizes zur Verfügung, wobei ECLAM und SLEDAI zur Beurteilung der momentanen Krankheitsaktivität dienen, beim sogenannten SLICC-Index handelt sich um einen kumulativen Index, bei dem jede neu hinzukommende Organschädigung miteinbezogen wird. Im Bezug auf Thera- pieentscheidungen muss grundsätzlich zwischen bereits bestehenden Organschädigungen und Zeichen einer akuten Krankheitsaktivität unterschieden werden. In jedem Fall ist aber eine sorgfäl- tige lebenslange engmaschige Überwachung notwendig, ebenso wie ausführli- che Information des Patienten und psy- chologische Führung.

Regelmäßige Kontrollen der verschiedenen Organfunktionen sind unumgänglich, auch ein Screening auf die wichtigsten Komorbiditäten ist ein essentieller Bestandteil der Betreuung. Generell ist es sehr wichtig festzuhalten, dass die Therapie des systemischen Lupus und der auftretenden Organkomplikationen für die Prognose gleich bedeutsam ist wie die Therapie der assoziierten Komorbiditäten, insgesamt sterben Lupus-Patienten sogar häufiger an kardiovaskulären Ereignissen als an einer unkontrollierten Krankheitsaktivität. Neben kardio- und zerebrovaskuläre Erkrankungen gehören Neoplasien wie das Non-Hodgkin-Lymphom zu den wichtigsten Komorbiditä-ten. Etwa 40 Prozent aller Patienten entwickeln eine Osteopenie, die vorwiegend auf den Einsatz von Kortison im Rahmen der Therapie zurückzuführen sind, auch Infektionen stellen eine häufige Komplikation dar.

Therapeutisch werden bei geringer Entzündungsaktivität ohne Organbeteiligung vorwiegend nichtsteroidale Antirheumatika und Chloroquin eingesetzt, bei mittlerer und hoher Entzündungsaktivität ohne Organbefall kommen zusätzlich Glukokortikoide mittlerer Dosierung zum Einsatz. Bei kontinuierlich erhöh-tem Glukokortikoidbedarf können Azathioprin, Cyclosporin und Methotrexat als kortisonsparende Medikamente eingesetzt werden. Bei gleichzeitigem Bestehen einer Arthritis, Dermatitis und Myositis hat sich Methotrexat als gut wirksam erwiesen, eine Serositis ist zumeist gut mit NSAR und Kortison behandelbar.

Bei hoher Entzündungsaktivität mit Organbeiteiligung ist der kombinier- te Einsatz von Glukokortikoiden in ho- hen Dosen (Pulse-Therapie) und Cyclophosphamid in Form einer Bolustherapie angezeigt. Mycophenolatmofetil (MMF) steht bei Wirkungslosigkeit oder Unverträglichkeit als Reservesubstanz zur Verfügung. Grundsätzlich ist die Bolusgabe von Cyclophosphamid zu bevorzugen, da sie gegenüber der täglichen oralen Gabe ein deutlich geringeres Toxizitätsrisiko aufweist. Zur Behandlung einer Lupusnephritis III und IV (siehe Tab. 2) werden zunehmend auch Mycophenolat und Rituximab eingesetzt, Langzeitbeobachtungen fehlen allerdings noch. Die Erhaltungstherapie nach erfolgtem An- sprechen kann entweder mit Azathioprin oder Mycophenolat erfolgen, die Proteinurie sollte zusätzlich mit einem ACE-Hemmer behandelt werden.

Die Diagnosestellung allein bedeutet somit nicht automatisch die Einlei-tung einer medikamentösen Therapie, aktuelle Studien weisen allerdings darauf hin, dass durch den frühzeitigen Einsatz von Chloroquin und Hydroxychloroquin die Gesamtprognose günstig beeinflusst wird.

Ergänzende Allgemeinmaßnahmen umfassen einen konsequenten Sonnenschutz und Nikotinkarenz, da Rauchen nicht nur die Entwicklung eines Lupus begünstigt, sondern auch mit einer erhöhten Krankheitsaktivität assoziiert ist und die Inzidenz Lupus-typischer Hautveränderungen und Thrombosen erhöht. Eine konsequente Blutdruckeinstellung ist notwendig, um der bei Lupus-Patienten ohnehin beschleunigten Entwicklung einer Arteriosklerose Einhalt zu gebieten. Vor allem bei einer Langzeittherapie mit Glukokortikoiden und gleichzeitigem Vorliegen hochtitriger Anti-Phospholipid-Antikörper sollte diesbezüglich der Einsatz von Acetylsalicylsäure in Betracht gezogen werden, eine Osteoporose-Prophylaxe mit Kalzium und Vitamin D ist bei Kortison-Dauertherapie unbedingt erforderlich.

Das Therapieziel ist auch bei Lu-pus-Patienten die dauerhafte Remission und Verhinderung weiterer Schäden. Wurde eine anhaltende Remission er- zielt, sollte als erste Maßnahme eine Reduktion der Glukokortikoid-Dosis erfolgen, da bei Lupus-Patienten bereits im Rahmen der Grunderkrankung eine deutlich erhöhte Suszeptibilität für eine koronare Herzerkrankung und Arteriosklerose besteht.

Prognose

Die Abschätzung der Prognose ist aufgrund der Verschiedenartigkeit der Krankheitsbilder sehr komplex und wird sowohl durch akute Organbeteiligungen und Infektionen als auch durch chronische Organschäden sowie eine beschleunigte Entwicklung arteriosklerotischer Veränderungen bestimmt. Ein prognostisch günstiger Faktor scheinen diskoide Hautveränderungen zu sein, die eher selten mit Organdefiziten oder ZNS-Manifestationen assoziiert sind, während eine Serositis oder Anämie mit einem erhöh-ten Risiko für die Entwicklung einer Lupusnephritis einhergehen. Auch Thrombozytopenien sind mit einer schlechte- ren Gesamtprognose verbunden. Bei Vorliegen von Antiphospholipid-Antikörpern besteht ein dreifach erhöhtes Risiko für das Auftreten einer zerebralen Mitbeteiligung, und ein etwa doppeltes Risiko für eine Nierenbeteiligung.

Lupus und Arteriosklerose

Die Inzidenz einer koronaren Herzerkrankung ist bei SLE-Patienten fünf- bis sechsmal höher als in der Gesamtbevölkerung, die Altersgruppe zwischen 35 und 44 Jahren weist sogar eine fünfzigfach erhöhte Inzidenz auf, die kardiovaskuläre Mortalität ist siebzehnfach höher.

Obwohl Lupus-Patienten häufiger an arteriellem Hypertonus, Dyslipoproteinämien und Insulinresistenz im Rahmen eines metabolischen Syndroms leiden, bleibt auch nach Korrektur für die klassischen Framingham-Risikofaktoren das Arterioskleroserisiko deutlich erhöht, wobei vor allem chronische autoimmune Prozesse im Bereich der Gefäße eine wichtige Rolle spielen.

Hereditäre Störungen im Bereich des Komplementsystems bedingen sowohl eine erhöhte Suszeptibilität für SLE als auch für eine Arteriosklerose. Pathogenetisch führt dabei die gestörte Clearance apoptotischen Zellmaterials zu einer chronischen Gefäßentzündung, die einerseits eine ideale Voraussetzung für die Plaquebildung bietet, andererseits auch eine erhöhte Plaqueinstabilität bedingt. Bei 50 Prozent der SLE-Patienten besteht eine endotheliale Dysfunktion mit Verminderung der endothelialen Vorläuferzellen und einer Störung der Gefäßreparaturmechanismen. Lupus-Patienten weisen häufig eine beschleunigte und instabilere Arteriosklerose auf, bei mindestens 30 Prozent finden sich bereits in jungen Jahren Carotis-Plaques.

Eine Nieren- oder ZNS-Beteiligung und das Vorliegen einer Vaskulitits sind mit einem erhöhten Risiko arteriosklerotischer Events bei Lupus-Patienten assoziiert.

Sowohl im Bezug auf Screening als auch auf die primäre Prävention gibt es bisher keinen durch Studien ausreichend gestützten Konsens. Empfohlen wird jedoch ein Screening bei höherer Krankheitsaktivität oder Vorliegen von klassischen Risikofaktoren in Form einer Ergometrie oder Myocardszintigraphie bzw. jederzeit bei Auftreten typischer pektanginöser Beschwerden. Differentialdiagnostisch müssen jedoch in diesem Fall auch eine Pleuritis, Perikarditis, pulmonal-arterielle Hypertonie, Pumonalembolie, Pneumonie, interstitielle Lungenerkrankung oder Refluxbeschwerden in Betracht gezogen werden.

Generell sollte therapeutisch eine Reduktion der klassischen Risikofakto- ren angestrebt werden, die von Lifestyle-Modifikationen wie Gewichtsreduktion und Nikotinkarenz bis zu einer strin-genten Kontrolle von Blutdruck- und Blutfettwerten reicht. Bemerkenswert ist dabei, dass eine Statin-Therapie zusätzliche antiinflammatorische Effekte aufweist, während Chloroquin offenbar auch lipidsenkend wirkt. Es gibt sogar mittlerweile eine große Studie (LUMINA-COHORTE), die eine Verminderung der Gesamtmortalität bei Lupus-Patienten durch eine Therapie mit Chloroquin auch ohne Haut- und Gelenksbeteiligung zeigen konnte. Bei Fehlen einer Kontraindikation besteht dementsprechend eine Evidenz Grad-A-Empfehlung für die Anwendung von Antimalariamitteln bei allen Lupus-Patienten.

Raynaud-Syndrom

Eine weitere mögliche vaskuläre Mitbeteiligung im Rahmen des systemischen Lupus stellt das Raynaud-Syndrom dar, das durch eine abnormale Reaktivi- tät der terminalen digitalen Arterien und Arteriolen auf Kälte und Stress charakterisiert ist. Während eines Anfalls zeigen sich typischerweise scharf abgegrenzte Farbveränderungen im Bereich der Akren (siehe Abb. 5), die meist dreiphasig verlaufen. Durch Spasmen der Blutgefäße kommt es zuerst zum Abblassen der Finger, fakultativ gefolgt von einer Zyanose durch Deoxygenierung des venösen Blutes mit anschließender reaktiver Hyperämie. Die Anfälle halten von wenigen Minuten bis zu einer Stunde an, können stark schmerzhaft sein und mehrmals täglich auftreten, zehn bis 45 Prozent der Patienten mit systemischen Lupus erythematodes sind betroffen.

Ätiologie

Bei Erstpräsentationen eines Patienten mit der oben genannten Symptomatik muss prinzipiell zwischen primärem und sekundärem Raynaud-Synd- rom unterschieden werden (siehe Tab. 3). Das primäre Raynaud-Syndrom tritt vorwiegend bei jungen Frauen auf, oft be-steht eine positive Familienanamnese. Typisch sind symmetrische episodische Attacken ohne Hinweis auf eine zugrunde liegende periphere Gefäßerkrankung, die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung beträgt etwa zehn Prozent.

An ein sekundäres Raynaud-Syndrom muss vor allem bei asymmetrisch auftretenden, stark schmerzhaften Attacken mit ausgeprägter Gewebeischämie bis hin zu Ulzerationen (siehe Abb. 6) gedacht werden. Die Vasospasmen sind meist nicht episodisch ausgeprägt, sondern können das ganze Jahr über vorkommen, die betroffenen Patienten sind meist über 35 Jahre alt. Im Rahmen von Kollagenosen tritt das sekundäre Raynaud-Syndrom am häufigsten bei Systemischer Sklerose oder Mixed Connective Tissue Disease (MCTD), aber auch bei Systemischem Lupus, Sjögren-Syndrom, Polymyositis, Dermatomyositis und rheumatoider Arthritis auf. Bei einem Erstmanifestationsalter von über 60 Jahren ist eine arterielle Verschlusskrankheit, eine Thromboangiitis obliterans, ein Thoracic-Outlet-Syndrom und eine diabetische Mikroangiopathie auszuschließen. Beruflich bedingt können eine chronische Polyvinylexposition, Vibrationsschäden, z. B. durch Arbeiten mit dem Presslufthammer sowie rezidivierende Kälteexpositionen ein sekundäres Raynaud-Syndrom zur Folge haben. Mögliche rheol- ogische Ursachen sind eine Parapro- teinämie, Polyzythämie oder Kryoglobu- linämie, aber auch Nervenkompressions- Syndrome wie das Carpaltunnel-Syndrom und medikamentös bedingte Vasospasmen vorwiegend durch selektive Betablocker und Ergotaminderivate müssen differentialdiagnostisch in Betracht gezogen werden.

Pathogenese

Pathogenetisch liegt eine Störung der komplexen Interaktion von Endothelzellen, Neuropeptiden und intravaskulären Mediatoren vor. Beim primären Raynaud-Syndrom konnte eine erhöhte Käl- teempfindlichkeit aufgrund einer ab- normalen Alpha-2-adrenergen Reaktivität nachgewiesen werden, während beim sekundären Raynaud je nach zugrunde liegender Ursache zahlreiche verschiedene Faktoren eine Rolle spielen. Im Zentrum scheint jedoch eine Endotheldysfunktion mit einem Mangel an Stickstoffmonoxid (NO) und eine vermehrte Bildung von Endothelin, einem hochpotenten Vasokonstriktor, zu stehen. Andere Manifestationen der endothelialen Dysfunktion sind eine defekte Fibrinolyse und eine vermehrte Ausschüttung von prothrombotischen Faktoren mit konsekutiv erhöhter Thromboseneigung, immunologischerseits kommt es zu einer Aktivierung von Makrophagen und T-Zellen mit vermehrter Ablagerung von Immunkomplexen in den Gefäßwänden. Zusätzliche Schäden werden durch oxidativen Stress im Rahmen der Ischämie-Reperfusion verursacht.

Diagnose

Die Diagnose eines Raynaud-Syndroms basiert vorwiegend auf der Anamnese, da klinische Tests wie der Kälteprovokationstest auch falsch negative Ergebnisse zeigen oder bei deutli- cher klinischer Evidenz unnötig sind. Falls ein solcher Test durchgeführt wird, sollte unbedingt beachtet werden, dass vasoaktive Medikamente mindestens 24 Stun-den zuvor pausiert werden müssen, und die Patienten am Tag der Untersuchung noch keine vasospastische Attacke ge-habt haben sollten. Prinzipiell kann bei einer typischen Anamnese mit wiederholten Episoden zumindest biphasischer Farbveränderungen mit scharfer Begrenzung als Reaktion auf eine Kälteexposi-tion die Diagnose gestellt werden, hilfreich sind auch eventuell vorhandene Farbfotos der Anfälle.

Ein primäres Raynaud-Syndrom ist wahrscheinlich bei jungen Frauen um das 20. Lebensjahr, die episodische symmetrische Attacken und eine positive Familienanamnese aufweisen, wenn weder anamnestisch noch klinisch ein Hinweis auf eine andere zugrunde liegend Erkrankung besteht.

Differentialdiagnostisch muss das Raynaud-Syndrom gegenüber dem rela-tiv häufig auftretenden Phänomen einer erhöhten Kälteempfindlichkeit im Bereich der Akren abgegrenzt werden, bei dem typischerweise keine scharfe Abgrenzung der Farbveränderungen und auch keine prolongierten Reperfusionszeiten zu beobachten sind.

In den Blutuntersuchungen weisen eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit und auffällige immunologische Parameter wie positive ANA und ds-DNA-Antikörper auf das Vorliegen eines Syste- mischen Lupus, Scl70-Antikörper auf eine systemische Sklerose und CENP-B-Antikörper auf ein CREST-Syndrom hin. Zusätzlich hilfreich ist auch die Durchführung einer Kapillarmikroskopie, der Nachweis von Megakapillaren und avaskulären Feldern deutet dabei auf das Vorliegen einer Sklerodermie hin.

Falls aus Anamnese, Klinik und Untersuchungsergebnissen keine eindeutige ätiologische Zuordnung erfolgen kann, sollte der Patient in Observanz behalten werden, um den weiteren Verlauf beobachten zu können.

Therapie

Allgemeinmaßnahmen umfassen einen konsequenten Kälteschutz vor allem im Winter mit Warmhalten des gesamten Körpers und der Extremitäten, zum Beispiel mit beheizbaren Handschuhen. Plötzliche Kälteexpositionen und massive Temperaturschwankungen, emotionaler Stress, Nikotinkonsum und sympathomimetische Medikamente sollten möglichst vermieden werden. Bei Auftreten eines Anfalls kann versucht werden, die Hände unter warmem Wasser oder in den Axillen zu wärmen, auch schnelles Armkreisen zur Verbesserung der Durchblutung der Finger kann hilfreich sein.

Das primäre Raynaud-Syndrom lässt sich mit diesen Maßnahmen meist ausreichend behandeln. Bei unzureichender Besserung kann eine zusätzliche medikamentöse Therapie vor allem in der kalten Jahreszeit notwendig werden, wobei Kalziumkanalblocker in Retardform diesbezüglich den Goldstandard darstellen. Amlodipin und Nifedipin wirken sowohl vasodilatatorisch als auch antithrombotisch und können Frequenz und Schweregrad der Anfälle reduzieren. Bei fehlender Wirksamkeit oder Auftreten von Nebenwirkungen wird primär auf einen anderen Kalziumkanalblocker gewechselt, auch Kombinationen mit ACE-Hemmern, AT-II-Inhibitoren oder Sympatholytika kommen zum Einsatz, eine reine Blockade der Alpha-2-Rezeptoren ist bisher jedoch nicht verfügbar.

Patienten mit sekundärem Raynaud-Syndrom brauchen meist früher eine medikamentöse Therapie, wobei vor allem das Auftreten von digitalen Ulzerationen vermieden werden soll. Bei fehlendem Ansprechen auf Kalziumkanalblocker oder wenn bereits Ulzerationen bestehen, kann die intravenöse Gabe eines Prostaglandin-Analogons notwendig sein, wobei Iloprost sich bei der Reduk-tion vasospastischer Anfälle und Abheilung von Ulzerationen am effektivsten zeigt. Seit kurzen ist auch der Endothelinrezeptor-Antagonist Bosentan in dieser Indikation einsetzbar, im Rahmen von Studien konnte eine bis zu 50-prozentige Reduktion digitaler Ulzerationen gezeigt werden. Andere Substanzen wie Sildenafil, orale Prostaglandine und Antioxidantien sind noch in Erprobung.

Kontakt: Dr. Dorothea Zauner, Universitätsklinik für Innere Medizin in Graz, Klinische Abteilung für Rheumatologie E-Mail: Lecture Board: Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden Dr. Hans Walek, Wien Redaktion: Inge Smolek
Tabelle 1 Häufigste Hautveränderungen bei SLE
HautveränderungenBesonderheit
Morbilliformes Exanthem Auftreten meist nach UV-Exposition
Schmetterlingserythem Aussparung der Nasolabialfalten
Orale und nasopharyngeale Schleimhautulzerationen Typischerweise schmerzlos
Hautvaskulitis Kann mit Ulzera, Purpura, Livedo reticularis, Gangrän, subkutanen Knoten und dermalen Infarkten einhergehen
Tabelle 2 Klassifikation der Lupusnephritis
StadiumHistologie
Stadium I Minimale mesangiale Glomerulonephritis
Stadium II Mesangioproliferative Glomerulonephritis
Stadium III Fokale Glomerulonephritis
Stadium IV – S Diffuse segmentale Glomerulonephritis
Stadium IV – G Diffuse globale Glomerulonephritis
Stadium V Membranöse Glomerulonephritis
Stadium VI Fortgeschrittene sklerosierende Glomerulonephritis
Quelle: International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003
Tabelle 3 Differentialdiagnose des Raynaud-Syndroms
DiagnoseWegweisende Befunde
Primäres Raynaud-Syndrom Typische Symptomatik über mindestens drei Jahre ohne Hinweis auf mögliche Grunderkrankung
Kollagenose ANA, Komplementverbrauch, Organbeteiligung, Hautveränderungen (Erytheme, Sklerodermie)
Rheumatoide Arthritis Symmetrische erosive Polyarthritis, RF, aCCP-Antikörper
Hyperviskosität Kryoglobuline, Paraproteine, Polyzythämie
Paraneoplasie Gewichtsverlust, BSG-Erhöhung, Tumornachweis
Arterielle Verschlusskrankheit Sonographisch oder angiographisch nachweisbare isolierte Stenosen oder generalisierte Gefäßverengungen
Medikamentös bedingte Vasospasmen Typische Klinik verschwindet nach Weglassen der Medikamente
Nervenkompressionssyndrome Parästhesien, Muskelatrophien, Hypästhesien im Versorgungsbereich der betroffenen Nerven
Traumen Chronische berufliche Belastung (z. B. Vibrationstrauma durch Presslufthammer)
Intoxikationen Intoxikation mit PVC oder Schwermetall
Quelle: aus Checkliste XXL Rheumatologie von B. Manger et al., Verlag Thieme 2005

Dr. Dorothea Zauner, Graz, rheuma plus 1/2009

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