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Dr. Michael Mierau, 2. Medizinische Abteilung, Zentrum für Diagnostik und Therapie rheumatischer Erkrankungen, Krankenhaus Hietzing der Stadt Wien
 
Rheumatologie 28. April 2009

Impfungen unter immunsuppressiver Therapie rheumatischer Erkrankungen

Die Impfreaktion kann eingeschränkt sein, ist aber meist ausreichend.

Entzündlich-rheumatische bzw. immunologisch geprägte rheumatische Erkrankungen haben ihre Ursache in Autoimmunprozessen, bei denen eine Fehlsteuerung des Immunsystems vorliegt. Meist bedürfen diese Krankheiten einer immunsuppressiven Basistherapie. Im Vergleich zur gesunden Normalbevölkerung besteht deshalb bei Rheumakranken je nach Therapieform und Dosierung eine mitunter deutlich höhere Infektgefährdung und -letalität. Aus diesem Grund ist es besonders wichtig, auf einen ausreichenden Impfschutz der betroffenen Patienten und Patientinnen zu achten.

Prinzipiell wird zwischen passiven und aktiven Impfungen und bei den aktiven Impfungen zwischen Tot- und Lebendimpfstoffen unterschieden.

Bei den sogenannten Totimpfstoffen handelt es sich um Zubereitungen mit inaktivierten oder abgetöteten Erregern bzw. deren Bestandteilen, die nicht ansteckend sind. Eine Impfung mit einem Totimpfstoff kann daher auch unter immunsuppressiver Therapie gefahrlos durchgeführt werden.

Lebendimpfstoffe enthalten abgeschwächte Erreger, die sich noch im Körper des Geimpften vermehren und somit eine Immunantwort auslösen können. Beim gesunden Menschen geschieht dies, ohne eine Krankheit zu verursachen. Liegt jedoch eine Immunschwäche vor, wie es bei der Basistherapie rheumatischer Erkrankungen meist der Fall ist, so besteht die Wahrscheinlichkeit, dass die abgeschwächten Erreger des Lebendimpfstoffes eine Infektionserkrankung auslösen.

Vorsicht bei Lebendimpfstoffen

Die Verabreichung von Lebendimpfstoffen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Kollagenosen ist daher unter laufender immunsuppressiver Basistherapie wie Methotrexat, Leflunomid, Cyclosporin A, Azathioprin, Cyclophosphamid, Mycophenolat mofetil und Biologika (TNF-α-Blocker, Anakinra, Abatacept, Rituximab, Tocilizumab) sowie einer höher dosierten Glukokortikoidtherapie (≥ 20 mg Prednisolonäquivalent) kontraindiziert.

Daher sollten ausstehende Lebendimpfungen zumindest vier Wochen vor einer geplanten immunsuppressiven Therapie erfolgen. Abhängig von der jeweiligen Substanz und deren Dosierung sowie der Halbwertzeit, muss auch nach Absetzen der immunsuppressiven Therapie ein entsprechendes Sicherheitsintervall vor Verabreichung eines Lebendimpfstoffs eingehalten werden.

Da es unter Therapie mit Sulfasalazin, Chloroquinen, Goldpräparaten, Penicillamin und niedrig dosierten Glukokortikoiden (< 20mg Prednisolonäquivalent) zu einer nur geringen bzw. keiner Immunsuppression kommt, ist hier die Gabe von Lebendimpfstoffen als unbedenklich anzusehen. Allerdings kann die Impfantwort auf orale Lebendimpfstoffe durch die antimikrobielle Wirkung von Chloroquinen und Sulfasalazin deutlich eingeschränkt sein.

Durch immunsuppressive Therapien ist die Impfreaktion des Immunsystems mitunter eingeschränkt, sodass der Impferfolg beeinträchtigt sein kann und unter Umständen keine ausreichende Schutzwirkung zustande kommt. So wurde in diversen kontrollierten Studien gezeigt, dass die Impfreaktion unter Therapie mit Methotrexat (MTX), TNF-α-Blockern, deren Kombination und Abatacept im Vergleich zu den Kontrollgruppen zwar abgeschwächt ist, aber eine jeweils ausreichende Schutzwirkung erzielt werden kann. Unter Therapie mit Rituximab ist aufgrund der B-Zell-Depletion nicht mit einer ausreichenden Immunisierung zu rechnen.

Zusammenfassung

Impfungen mit Totimpfstoffen auch unter immunsuppressiver Therapie gelten als unbedenklich. Lebendimpfstoffe sind aus den erwähnten Gründen kontraindiziert. Passive Impfstoffe können immer verabreicht werden. Neben den allgemeinen und je nach Exposition zusätzlichen Impfempfehlungen werden immunsupprimierten Patienten regelmäßi- ge Impfungen gegen Influenza (jährlich), Meningokokken (alle drei Jahre) und Pneumokokken (alle sechs Jahre) empfohlen (laut Mitteilung der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut in Hamburg „Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz“ mit Stand November 2005, werden ebenfalls Impfungen gegen Haemophilus influenzae B empfohlen; siehe Tabelle 1).

Sollte eine Impfung gegen Masern, Mumps und Röteln bzw. gegen Varizellen angezeigt sein, so muss eine Impfung vor Einleitung der immunsuppressiven Therapie erfolgen, da es sich bei den jeweiligen Impfstoffen um Lebendimpfstoffe handelt. Bei laufender Therapie wird in diesen Fällen eine Expositions- und/oder Umgebungsprophylaxe empfohlen. Einen Überblick über die Impfempfehlungen für Patienten mit entzündlich rheumatischen Erkrankungen gibt Tabelle 2. Bezüglich Informationen zu Reiseimpfungen sei an die entsprechenden Impfzentren verwiesen.

Tabelle 1:  Spezielle Impfempfehlungen bei medikamentöser Immunsuppression
ImpfungEmpfehlung
Influenza (Grippe) Jährliche Impfungen unter immunsuppressiver Therapie
Pneumokokken (bakt. Lungenentzündung) Frühzeitig indiziert, da deutlich erhöhtes Erkrankungsrisiko
Meningokokken (bakt. Hirnhautentzündung) Keine Daten, jedoch empfohlen
Haemophilus influenzae B (schwere Atemwegsinfekte) Keine Daten, jedoch empfohlen
Totimpfstoffe
Mitteilung der STIKO am RKI: Hinweise zu Impfungen für Patienten mit Immundefizienz, Stand: Nov. 2005
Tabelle 2:  Impfempfehlungen für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
ABC
Prednisolon(äquiv.) < 20 mg Prednisolon(äquiv.) ≥ 20 mg, MTX, Leflunomid, Azathioprin, Cyclosporin A, Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil, TNF-α-Blocker, Anakinra, Abatacept Rituximab
  Alle empfohlenen Impfungen sollten (4 Wochen) vor Therapiebeginn komplettiert werden
Lebendimpfstoffe unbedenklich Lebendimpfstoffe kontraindiziert
Totimpfstoffe unbedenklich Aufgrund der B-Zell-Depletion keine adäquate Impfantwort
Empfohlene Impfungen: Influenza jährlich, Meningokokken 3-jährlich, Pneumokokken 6-jährlich
Passive Immunisierung ist immer möglich
Zsf. aus: Der Rheumatologe, 1/2008, Impfempfehlungen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen, C. Fendler, J. Braun

Dr. Michael Mierau, Wien, rheuma plus 1/2009

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