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Foto: Privat
 
Rheumatologie 14. März 2011

Fallbericht: Ein entzündlicher Rückenschmerz?

Die neuen Klassifikationskriterien sind keine Diagnosekriterien.

Ein 32-jähriger Mann wird wegen chronischer Wirbelsäulenbeschwerden vorgestellt. Erst die Zusammenschau aller Symptome führt zur Diagnose.

Anamnese: Seit der Jugend immer wieder kurzdauernde Phasen (nie länger als ein Monat) von lokalisierten lumbosacralen Schmerzen besonders nach sportlichen Belastungen. Seit fünf Jahren fast permanente Wirbelsäulenbeschwerden im lumbosacralen Übergang und in der mittleren und unteren Brustwirbelsäule, von dort ausstrahlend in beide Rippenbögen; die Schmerzen vor allem in Ruhe, Besserung durch Bewegung.

Der Kreuzschmerz ist tagsüber zunehmend und besonders gegen Abend verstärkt. Längeres Sitzen und Stehen verschlechtert die Symptomatik, Bewegung bessert sie. Nachts wacht der Patient fast regelmäßig zu Beginn der zweiten Nachthälfte wegen Kreuzschmerzen auf. Kurzes Durchbewegen und Lagewechsel bessern dann die Schmerzen. Physikalische Therapiemaßnahmen und NSAR brachten jeweils nur geringe Besserung für die Zeit der Anwendung. Der Patient führt ein regelmäßiges Übungsprogramm zur Kräftigung der Rumpfmuskulatur durch und beachtet die Regeln der Rückenschule, sie sind allerdings beruflich nicht konsequent einhaltbar. Bei der Befragung wird auch die Episode einer Oligoarthritis (HLA B27 positiv) vor sechs Jahren angegeben, die als undifferenzierte Oligoarthritis klassifiziert wurde, sie dauerte etwa neun Monate und war unter symptomatischer Therapie und schließlich Glucocorticoiden zur Remission gekommen.

Beim aktuelle n somatischen Befund fanden sich keine Arthritiden, keine Enthesiopathien, weder aktuell noch anamnestisch Haut- Augen- oder urogenitale Veränderungen. Die Iliosacralgelenke (ISG) und der lumbosacrale Übergang bei den Schmerzprovokationstesten (z. B. Mennell-Zeichen) schmerzhaft, FBA -10 cm, Schober 10/15 cm, Ott 30/33 cm.

Halswirbelsäulen-Rotation unauffällig. Über der Brustwirbelsäule Rippenblockierung rechts, sonst unauffällig.

 

Labor:

  • CRP und übriges Routinelabor unauffällig
  • Röntgen von LWS, BWS, Becken ohne pathologischen Befund
  • MRT der LWS, BWS und der ISG unauffällig

 

Letztendliche Diagnose: unspezifischer Kreuzschmerz , Hypermobilität; Symptomatik einer so genannten lumbosacralen ligamentären Insuffizienz.

Diskussion

  1. Beim Patienten besteht ein als entzündlich zu klassifizierender Rückenschmerz (Besserung durch Bewegung, schleichender Beginn, nächtlicher Schmerz, Alter < 40a). Ein Positives HLA-B27, Oligoarthritisanamnese, sowie auch Ansprechen auf NSAR sprechen nach den ASAS–Klassifikationskriterien für das Vorliegen einer axialen Spondyloarthritis. Die Sensitivität der Kriterien wird mit 83 Prozent, die Spezifität mit 84 Prozent angegeben (Rudwaleit M et al, Ann Rheum Dis 2009).
  2. Die aktuelle Symptomatik ergibt den hochgradigen Verdacht auf eine Sacroiliitis und weitere Wirbelsäulenbeteiligungen (BWS-LWS Übergang) bei Spondyloarthritis.
  3. Untypisch war einzig die Auslösung der lumbosacralen Nachtschmerzen, nämlich zumeist durch Bewegungen (Umdrehen).
  4. Der unauffällige MRT Befund konnte die Diagnose einer Spondyloarthritis widerlegen.
  5. Beim Patienten fanden sich Kriterien eines Hypermobilitätssyndroms.

Kriterien der Hypermobilität sind unter anderem von Beighton beschrieben. Es gibt aber keine allgemein akzeptierten diagnostischen (bzw. Klassifikations-)kriterien, ihre Validierung ist schwierig, Hypermobilität in den nicht bei den Testbatterien getesteten aber eventuell symptomatischen Gelenken kann nicht erfasst werden. Genaue Korrelationen zu klinischen Symptomen beziehungsweise zu Gelenks- und Wirbelsäulenerkrankungen und ihren Verläufen bei unterschiedlichen Schweregraden der (benignen) Hypermobilität fehlen und erschweren daher die Akzeptanz der Bedeutung der Diagnose einer Hypermobilität im Einzelfall.

Wesentlich für den klinischen Arzt ist es, einerseits Frühformen einer Spondyloarthritis rechtzeitig zu erfassen, andererseits können auch Rückenschmerzen anderer Ätiologie mit ähnlicher Symptomatik einhergehen und das gesamte diagnostische Armamentarium erfordern.

Korrespondenz Prim. Dr. Ernst Wagner Rheumasonderkrankenanstalt der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse Sauerhofstraße 9–15, 2500 Baden Tel.: 02252 48177-3614 Fax: 02252 48177 3681 E-Mail:

1 Rheumasonderkrankenanstalt der Niederösterreichischen Gebietskrankenkasse, Baden

Tabelle 1 ASAS Klassifikationskriterien für axiale Spondyloarthritis
Patienten mit chronischen Rückenschmerzen und Krankheitsbeginn vor dem 45. Lebensjahr
Sacroiliitis in der Bildgebung (MRT)
bzw. definitive röntgenologische Sacroiliitis (modifizierte New-York-Kriterien)
Plus ein oder mehr SpA-Parameter
Oder
HLA-B27 plus zwei oder mehr andere SpA-Parameter
Sacroiliitis in der Bildgebung (Röntgen, MRT)
SpA-Parameter:
Entzündlicher Rückenschmerz
Arthritis
Enthesitis (Ferse)
Uveitis
Daktylitis
Psoriasis
M. Crohn/Colitis ulcerosa
Gutes Ansprechen auf NSAR
Pos. Familienanamnese für SpA
HLA B27
Erhöhtes CRP
 
Nach: Rudwaleit M, Braun J, Sieper J. Z Rheumatol 2009,68:591-93
Entzündlicher Rückenschmerz (vier von fünf Parametern)
  • Alter bei Symptombeginn <40 Jahre
  • schleichender Beginn
  • Besserung bei Bewegung
  • keine Besserung in Ruhe
  • nächtlicher Schmerz (mit Besserung durch Aufstehen)

E. Wagner 1, rheuma plus 1/2011

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