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Rheumatologie 2. Februar 2011

Krankheitsaktivität messen

Aktivitäts-Scores erfassen den Verlauf der chronischen Polyarthritis: Die Rheumatoide Arthritis ist eine komplexe Erkrankung, die unterschiedliche Dimensionen aufweisen kann. Daher ist eine Messung der Krankheitsaktivität nur durch Erfassen und Integrieren mehrerer Variablen wie Funktion, Schmerz oder Akutphasereaktion möglich. Um Therapiekonzepte sinnvoll erarbeiten zu können, ist das Erheben der Krankheitsaktivität von enormer Bedeutung. Erst durch die Aktivitäts-Scores lassen sich Therapieziele klar definieren und ihr Erreichen auch beurteilen.

 

Die chronische Polyarthritis, neuerdings bezeichnet als Rheumatoide Arthritis (RA), zählt mit einer Prävalenz von 0,5 bis ein Prozent zu den häufigsten Erkrankungen des Bewegungsapparats. Aufgrund ihrer chronisch entzündlichen Verlaufsform kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer zu irreversiblen Destruktionen, die zu beträchtlichen funktionellen Einschränkungen bis hin zur Invalidität des Patienten führen können. Daraus resultiert, neben Abnahme von Funktionalität und Lebensqualität des einzelnen Betroffenen, auch eine Belastung für das Gesundheitssystem – einerseits durch den Aufwand medizinischer Ressourcen, andererseits durch Verminderung und Verlust von Produktivität.

Anhand neuer Klassifikationskriterien soll es möglich sein, die Erkrankung bereits in einem sehr frühen Stadium zu erkennen, um durch gezielte Therapie Spätfolgen wie Gelenkspaltverschmälerung oder Erosionen verhindern zu können. Vor allem seit der Einführung der Biologikatherapien und entsprechend der neuesten Empfehlung der European League Against Rheumatism (EULAR) gilt das Erreichen von Remission als oberstes Behandlungsziel. Regelmäßige Kontrollen des Therapieerfolges und gegebenenfalls Adaptation der Basistherapie sind daher notwendig.

Aufgrund der Komplexität der Erkrankung ist ein sinnvolles Beurteilen von Therapieerfolgen nicht anhand einer einzigen Messvariable möglich, sondern fordert die Integration mehrerer Messinstrumente. Diese so genannten Aktivitäts-Scores sollen einfach durchführbare, valide Instrumente darstellen, die den Verlauf der Erkrankung und klinisch relevante Veränderungen erfassen können. Die wichtigsten Messinstrumente werden im folgenden Überblick wiedergegeben.

Joint Counts

Bei der RA als primärer Erkrankung der Gelenke ist eine klinische Beurteilung bezüglich Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit unerlässlich. Es existieren eine ganze Reihe von Gelenk-Indices oder Gelenk-Skalen, welche sich vor allem hinsichtlich der Anzahl der untersuchten Gelenke unterscheiden. Da die Beurteilung von geringerer Gelenkzahl eine ähnliche Validität zeigt wie eine umfangreiche Gelenkmessung (66 oder 68 Gelenke) wurde der 28-Gelenke-Index entwickelt, welcher sich vor allem im klinischen Alltag durch einfache Durchführung und Zeitersparnis bewährt hat.

Akutphasenreaktion

Als wichtige laborchemische Marker für den Verlauf der RA werden am häufigsten die Akutphasereaktion, insbesondere die Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit (BSG), und das C-reaktive Protein (CRP) eingesetzt. Aufgrund des entzündlichen Charakters der Grunderkrankung korrelieren diese Werte stark mit der Krankheitsaktivität.

Visuelle Analogskalen

Eine einfache Methode ist der Ausdruck verschiedenster Zustände (Schmerz, Müdigkeit, Krankheitsgefühl etc.) anhand einer Visuellen Analogskala (VAS). Es existieren unterschiedliche Formen (kontinuierliche Linie, Lickert Skala), denen eine zehn Zentimeter lange Linie, horizontal oder auch senkrecht, zugrunde liegt, an der vor allem Schmerz, globale Krankheitsaktivität oder Fatigue gemessen werden können.

Summen-Scores

Wie am Anfang erwähnt, ist es bei der Beurteilung der Krankheitsaktivität von Bedeutung, mehrere Variablen zu berücksichtigen. Durch Integration einzelner Messvariablen zu zusammengesetzten Indices, sogenannten Summen-Scores, ist eine sinnvolle, mehrdimensionale Erhebung der Krankheitsaktivität beziehungsweise des Ansprechens auf Therapien möglich. Diese Scores sind sowohl im klinischen Alltag als auch in internationalen, multizentrischen Studien Hauptbestandteil der Krankheits- und Verlaufsbeobachtung. Durch Vergleich der numerischen Veränderungen dieser Indices wurden Kriterien entwickelt, die das Ausmaß des Ansprechens auf eine bestimmte Behandlung klassifizieren. Zu den wichtigsten zusammengesetzten Indices gehören:

Der Disease Activity Score 28 (DAS28) integriert Gelenkscores (druckschmerzhafte und geschwollene Gelenke), Akutphasereaktion (CRP oder BSG) und auch die subjektive Einschätzung der Krankheitsaktivität des Patienten, welche durch eine komplexe Formel unterschiedlich gewichtet werden. Da eine Berechnung ohne technische Hilfsmittel kaum möglich ist, wurde das Bestreben nach einfacheren Scores laut.

Der Simplified Disease Activity Index (SDAI): Der Name drückt bereits aus, dass anhand dieses vereinfachten Scores die Summation einzelner Variablen ein rasches Erfassen der Krankheitsaktivität ermöglicht.

Clinical Disease Activity Index (CDAI): Da durch Integration von Akutphase in DAS28 und SDAI eine Laboruntersuchung verpflichtend ist, wurde ein noch einfacherer Score entwickelt, der die Einschätzung der Krankheitsaktivität unmittelbar, noch im Beisein des Patienten, ermöglicht.

Die Zusammensetzung der einzelnen Summen-Scores – DAS28, SDAI und CDAI – ist kurz in Tabelle 1 zusammengefasst.

Radiologische Veränderungen

Bei der chronisch destruierenden Erkrankung RA stellt die Beurteilung der radiologischen Veränderungen einen großen Aspekt in der Verlaufskontrolle dar. Zur Beschreibung radiologischer Veränderungen wurden mehrere Methoden publiziert, davon zählen zwei Scores zu den bedeutendsten: der Larsen-Index und der Sharp-Index. In neueren Studien konnte gezeigt werden, dass bei frühem Einsatz adäquater Therapie eine deutliche Verminderung der radiologischen Progression erreicht werden kann.

Funktionalität und Lebensqualität

Funktionelle Einschränkung und Lebensqualität sind wesentliche Outcomes der RA, welche indirekt die Krankheitsaktivität sehr gut widerspiegeln. Rezente Studien konnten demonstrieren, dass funktionelle Beeinträchtigung zu einem respektablen Anteil aus einer irreversiblen Komponente besteht, welche unabhängig von der Grunderkrankung ist und daher auch nicht durch Therapieoptimierung beeinflusst werden kann. Zugrunde liegen zumeist eine bestehende, radiologische Destruktion oder etwa Komorbiditäten.

Meist erfolgt die Erhebung von Lebensqualität und Funktionalität durch den Einsatz komplexer Fragebögen, die verschiede Domänen des täglichen Lebens erfragen und auf Selbstbeurteilung des Patienten basieren. Zu den am häufigsten verwendeten Fragebögen gehören:

Health Assessment Questionnaire (HAQ): Dieser Fragebogen erfasst mit Hilfe von 20 Fragen, unterteilt in acht Kategorien, die funktionelle Beeinträchtigung des Patienten im Alltag. Er gilt als wichtigstes Instrument der Erfassung von Funktionalität und kann als Prädiktor wichtiger Outcomes wie Arbeitsbeeinträchtigung, Gelenksersatzoperationen oder gar Mortalität herangezogen werden.

Medical Outcome Study Short Form-36 (SF-36): Mit Hilfe von 36 Fragen und acht Skalen können zwei Summenindices gewonnen werden, die zur Beurteilung der körperlichen und geistigen Komponenten dienen. Der SF-36 ist ein krankheitsunabhängiges Messinstrument und ermöglicht somit einen Vergleich unterschiedlicher Krankheitsbilder.

 

Literatur bei der Verfasserin

 

Dr. Helga Radner ist an der Abteilung für Innere Medizin III, Rheumatologie, an der Medizinischen Universität Wien tätig.

Zusammengesetzte Indices
 Zahl der VariablenAkut- PhaseFormeln
(CRP in mg/L im DAS28, und in mg/dL im SDAI;
GG: VAS in mm; PGA and EGA: VAS in cm)
Trennpunkte für Aktivitätszustände
DAS28 4 BSG = 0.56 x √(TJC28) + 0.28 x √(SJC28) + 0.70 x lognat(BSG) + 0.014 x GG REM <1.6
LDA <2.4
MDA <3.7
HDA ≥3.7
4 CRP = 0.56 x √(TJC28) + 0.28 x √(SJC28) + 0.36 x lognat(CRP+1) + 0.014 x GG + 0.96
3 BSG = [0.56 x √(TJC28) + 0.28 x √(SJC28) + 0.70* x lognat(BSG)] x 1.08 + 0.16
3 CRP = [0.56 x √(TJC28) + 0.28*√(SJC28) + 0.36* lognat(CRP+1)] x 1.10 + 1.15
SDAI 5 CRP SJC28 + TJC28 + PGA + EGA + CRP REM ≤3.3; LDA ≤11;
MDA ≤26; HDA >26
CDAI 4 - SJC28 + TJC28 + PGA + EGA REM ≤2.8; LDA ≤10;
MDA ≤22; HDA >22
Abkürzungen: DAS28 = Disease Activity Score; SDAI = Simplified Disease Activity Index; CDAI = Clinical Disease Activity Index; TJC28 / SJC28 Index druckdolenter bzw. geschwollener Gelenke; BSG = Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit; CRP= C-reaktives Protein; GG = Globale Gesundheit; PGA = Patient Global Assessment; EGA = Evaluator Global Assessment;
REM = Remission; LDA = Low Disease Activity; MDA = Moderate Disease Activity; HDA = High Disease Acitivity;

Von Dr. Helga Radner, Ärzte Woche 5 /2011

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