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Foto: Spital Thurgau AG

Dr. Thomas Knecht Leitender Arzt im Bereich Sucht und Forensik Psychiatrische Klinik Münsterlingen, Schweiz

 
Rheumatologie 28. September 2010

Schmerzhaftes Rheuma oder somatoforme Störung?

Eine anhaltende somatoforme Schmerzstörung von einer rheumatischen Erkrankung mit Schmerzsymptomatik zu unterscheiden, ist in der Praxis oft schwierig – Anhaltspunkte zu Differentialdiagnose, Klassifikation und Therapie.

Zu den großen Herausforderungen in der rheumatologischen Praxis gehört die diagnostische Abgrenzung zwischen echten rheumatischen Erkrankungen mit disseminierter Schmerzsymptomatik wie Polymyositis, Polymyalgie und so weiter und der anhaltenden somatoformen Schmerzstörung, welche nicht selten dem klinischen Prägnanztyp der Fibromyalgie entspricht. Die differentielle Diagnosestellung ist indessen von größter Bedeutung – sowohl für die Therapie als auch für die versicherungsrechtliche Begutachtung.

 

Das psychiatrisch-diagnostische Manual ICD-10 erweist sich in dieser Frage als limitiert hilfreich: Es nennt unter Code F45.4 als Leitsymptom einen „andauernden, schweren und quälenden Schmerz“, welcher auf somatischer Ebene nicht vollständig erklärbar ist, in Verbindung mit psychosozialen Belastungen steht und erhebliche medizinische Bemühungen auslöst.

Nicht immer ist der muskuloskelettale Befund völlig blande: Leichte Unfallresiduen oder degenerative Veränderungen der Wirbelsäule können unter Umständen eine Art „somatischen Kern“ des Beschwerdebildes darstellen. Dieser Unsicherheitsquelle trägt das deutsche Kapitel der ICD-10 nun durch eine Neuerung der betreffenden Klassifikation Rechnung. Neu steht als übergeordnete Diagnose unter Code F45.4 die „anhaltende Schmerzstörung“; die „anhaltende somatoforme Schmerzstörung“ wird nun als F45.40 codiert und als neue Störungseinheit erscheint nun mit Code F45.41 die „chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“.

Ein alternativer, mehr phänomenologischer Ansatz orientiert sich bei der diagnostischen Erfassung dieser schlecht definierten Störungsbilder stärker an der Verhaltensebene. Kein leichtes Unterfangen, wenn man bedenkt, dass klinische Zustandsbilder wie die Fibromyalgie mit anderen Schmerzsyndromen wie Colon irritabile, Spannungskopfschmerz, unspezifischen Lumbalgien und anderen breit überlappt.

Individuelle Überempfindlichkeit

Als individuelle Prädisposition wurde ein „central sensitivity syndrome“ identifiziert, eine Überempfindlichkeit auch gegenüber Lärm, Kälte, Nässe etc., was mit einer Überaktivität des NMDA-Systems, einem Überschuss an Substanz P und einem Serotoninmangel einhergehen soll. Die Tatsache, dass Angehörige von Fibromyalgie-Patienten ein achtfach erhöhtes Erkrankungsrisiko haben, spricht für eine genetische Komponente.

McGuire und Troisi berichten bei Patienten mit somatoformen Schmerzstörungen von höheren Konkordanzraten bei monozygoten Zwillingen sowie von gehäuften männlichen Verwandten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung. Das Gemeinsame beider Störungen ist bekanntermaßen eine schwache Reagibilität des Cortisol-Systems.

Auffälliges Krankheitsverhalten

Tiefere Schmerzschwellen und akzentuiertes Schonverhalten wurden indessen auch bei Immigranten aus südlichen Gefilden festgestellt, was eine gewisse Überrepräsentation dieser Population erklärt. Aufgrund dieser vorläufigen Befundlage darf den somatoformen Schmerzstörungen eine gewisse nosologische Eigenständigkeit zugesprochen werden. Unter diagnostischem Aspekt muss neben den Schmerzbeschwerden auch dem auffälligen Krankheitsverhalten ein hoher Stellenwert zugemessen werden.

Dieses kann sicher als abnorm bezeichnet werden, wenn diese Patienten durch maladaptive Beschwerdenbewältigung, Symptomausweitung und Selbstinvalidisierung den kulturell vorgegebenen Krankenpflichten (Schadensminderung, Mitwirkung, Selbsteingliederung) nicht Genüge tun. Vielmehr fallen sie durch eine Vielzahl von Verarbeitungs-Psychismen (Katastrophisierung, Selbstlimitierung, Aggravation, Malkooperation etc.) langfristig aus der Rolle als Leistungsträger heraus, ohne dass dies durch eine gravierende somatische oder psychiatrische Diagnose plausibilisiert werden könnte.

Psychodynamisches Erklärungsmodell

In Form des „Invalidisierungsprozesses“ liefert Weinstein ein einleuchtendes psychodynamisches Erklärungsmodell: Psychosoziale Belastungen würden initial zu psychischem Stress mit Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls führen.

Diese Krise verschärft sich noch, wenn dann der Patient am Arbeitsplatz leistungsmäßig nicht genügt. Eine geringfügige Gesundheitsstörung schaffe gleichsam eine Legitimation für den Leistungsabfall. Der Krankenstand aktiviert dann öffentliche und familiäre Ressourcen, welche dem Patienten im Sinne eines sozialen Krankheitsgewinnes zufallen und das Krankheitsverhalten perpetuieren.

Erfolgreiche Therapieansätze

Ein solcher Krankheitsverlauf bei fehlendem organmedizinischem Substrat stützt natürlich die Diagnose einer somatoformen Störung ebenfalls. Trotzdem ist therapeutischer Nihilismus nicht angezeigt: Klassische Antirheumatika sind zwar kaum wirksam; Opiate können langfristig sogar zur Schmerzschwellensenkung führen.

Psychotherapiemethoden

Neben Kraft- und Ausdauertraining haben aber Antidepressiva wie Amitriptylin, Mirtazapin und Venlafaxin (dieses allerdings erst ab etwa 150 m / d) eine gewisse Wirksamkeit bewiesen. Antiepileptika wie Pregabalin wurden ebenfalls schon mit Erfolg bei Fibromyalgie eingesetzt.

Daneben sind ein paar Psychotherapie-Methoden mit gesicherter Wirksamkeit bei somatoformen Störungen bekannt:

  • Kognitive Verhaltenstherapie (inklusive Psychoedukation / Patientenschulung)
  • Systemische Therapie (unter Einbezug des Familiensystems)
  • Entspannungsverfahren: vor allem autogenes Training, progressive Muskelrelaxation
  • Mindfulness-basierte Therapie: innere Achtsamkeit wird gestärkt
  • Multidisziplinäre Programme (inklusive ergonomische Interventionen)

Diese partiell erfolgreichen Therapieansätze sprechen ex iuvantibus eher für eine psychogene Störung als für eine umschriebene Störung der Schmerzsensorik.

 

Literatur beim Verfasser

Eine geringfügige Gesundheitsstörung kann eine Legitimation für den Leistungsabfall schaffen. Der Krankenstand aktiviert dann öffentliche und familiäre Ressourcen. Foto: photos.com

Von Dr. Thomas Knecht, Ärzte Woche 39 /2010

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