zur Navigation zum Inhalt
nach: Rheumatology 2009;48:1088–1091
Abb. 1: Überlebensrate von Patienten mit RA gegenüber der Normalbevölkerung über einen Beobachtungszeitraum von 30 Jahren.
Foto: Archiv

Prim. Univ. Prof. Dr. Marcus Köller Innere Medizin III, MedUni Wien

 
Innere Medizin 7. Juli 2010

Rechtzeitig erkennen und behandeln

Osteoporose bei entzündlichen Gelenkserkrankungen im Alter

Für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen besteht aus mehreren Gründen ein deutlich erhöhtes Osteoporoserisiko, das bislang im Therapiekonzept meist zu wenig beachtet wurde. Daher ist insbesondere bei jenen Patienten mit hoher entzündlicher Krankheitsaktivität, längerfristigem Steroidbedarf (auch in niedriger Dosis) und unter immunsuppresssiver konventioneller Basistherapie dieses Risiko entsprechend zu evaluieren und gegebenenfalls auch schon bei osteopenischen Knochendichtewerten eine adäquate Osteoporose-Therapie zu erwägen. Denn es ist bekannt, dass sowohl Hüft- wie auch vertebrale Frakturen die Lebenserwartung der Menschen deutlich reduzieren und dazu beitragen, dass die Sterblichkeit durch Osteoporose beispielsweise über jener von Brustkrebs liegt.

Die Assoziation zwischen Osteoporose und entzündlichen Gelenkserkrankungen bei den betagten Menschen ist allseits bekannt. Es überrascht nicht, dass diese Patienten eine Co-Inzidenz dieser beiden Erkrankungen aufweisen, stellt schon das Alter per se einen Risikofaktor für Osteoporose dar. Darüber hinaus begünstigen die zur Entzündungskontrolle erforderlichen Medikamente die Entwicklung einer Osteoporose. Insbesondere Corticosteroide (CSS) stellen sogar in einer niedrigen Dosierung – wie früher oftmals unterschätzt – ein deutliches Frakturrisiko, insbesondere vertebral, dar (Tabelle 1). Mittlerweile ist besser untersucht, wie sehr das Immunsystem und der inflammatorische Prozess durch die Aktivierung der Osteoklasten zur Entstehung der Osteoporose und damit des Knochenabbaus beitragen. Aber auch entzündungshemmende Medikamente, wie Methotrexat oder Cyclosporin A haben einen negativen Einfluss auf die Knochendichte.

Knochendichte und Mortalität

Bei älteren Menschen stehen aus dem Spektrum der entzündlichen Gelenkserkrankung die rheumatoide Arthritis (RA) und die Polymyalgia rheumatica (PMR) im Vordergrund. Die RA selbst als destruierende entzündliche Gelenkerkrankung ist zudem mit einer deutlich erhöhten Mortalität verbunden (Abb. 1). Ein Studie hat gezeigt, dass eine verminderte Knochendichte ebenso ein Prädiktor für eine erhöhte Mortalitätrate bei jenen Patienten ist.

Bei Patienten mit RA finden sich, wenn die Krankheitsaktivität ungenügend kontrolliert ist, schon innerhalb relativ kurzer Zeit die Erosionen als Ausdruck des osteodestruktiven Entzündungsprozesses. Bei fast der Hälfte der Patienten treten diese innerhalb des ersten Jahres auf, zwei Jahre nach Krankheitsbeginn weisen schon 66 Prozent der Patienten erosive Veränderungen auf. Vor einigen Jahren noch wurden diese knochendestruierenden Prozesse vorwiegend dem entzündlichen Geschehen zugeschrieben.

Schon Theodor Billroth beschrieb aber in seinem Buch „Allgemeine chirurgische Pathologie und Therapie“ (erschienen 1876), dass er bei histologischen Präparaten von Patienten mit RA in den Erosionen oftmals vielkernige Riesenzellen beobachten konnte. 126 Jahre später konnte in Tiermodellen eindeutig gezeigt werden, dass diese erosiven Veränderungen durch Osteoklasten entstehen. Mäuse, die durch Überexpression von humanem Tumor Nekrose-Faktor (TNF)-a eine Arthritis entwickeln, wiesen, wenn diese durch eine genetische Veränderung keine Osteoklasten mehr produzierten, zwar nach wie vor deutliche synovitische Schwellungen der Gelenke im Sinne einer Polyarthritis auf, jedoch zeigen diese Mäuse in den histologische Präparaten keinerlei Erosionen. Damit wurde eindeutig belegt, dass Erosionen durch eine Aktivierung der Osteoklasten entstehen.

Das Ausmaß der Osteoporose bei RA korreliert mit dem Grad der entzündlichen Aktivität beziehungsweise dem Vorhandensein ungünstiger Prognosefaktoren – wie dem Vorhandensein von anit-CCP-Anitkörpern. Umgekehrt ist auch bei jenen Patienten, die einen diffusen Knochenmasseverlust aufweisen, eine verstärkte radiographische Progression der Erosionen zu beobachten.

Vorteile moderner Osteoporosetherapien

Daher ergibt sich die Frage, ob moderne Osteoporosetherapien, wie Denosumab (Prolia®) in Kombination mit den entzündungshemmenden Basistherapien den Krankheitsverlauf der RA günstiger beeinflussen. Denosumab hemmt sehr effektiv die Bildung und Aktivierung von Osteoklasten und wurde erst Ende Mai 2010 von der Europäischen Arzneimittelbehörde (EMEA) zur Behandlung der Osteoporose zugelassen. In zwei kürzlich erschienenen Phase-II-Studien konnte gezeigt werden, dass der Einsatz von Denosumab bei der RA die Bildung von Erosionen massiv hemmen kann. Dies konnte sowohl MR–tomographisch, wie auch nativ radiologisch nachgewiesen werden.

Bei älteren Menschen kommt es sowohl bei degenerativen Gelenkserkrankungen, wie auch beim entzündlichen Krankheitsbild der PMR, zur Verschiebung des Gleichgewichts zwischen dem osteklastenfördernden Faktor RANK-Ligand und dem knochenschützenden Protein Osteoprotegerin (OPG). Bei Patienten mit unbehandelter PMR war darüber hinaus eine erhöhte Ausscheidung von Pyridinolin im Harn als Ausdruck eines vermehrten Knochenabbaus zu beobachten. Außerdem waren die Spiegel von Prokollagen Typ-1 im Serum bei jenem Kollektiv im Vergleich zum Referenzwert deutlich erniedrigt, was für eine verminderte Knochenneubildung spricht. Somit ist auch bei diesem entzündlich rheumatischen Krankheitsbild eine Störung des Gleichgewichts zwischen Knochneubildung und Knochenabbau gegeben.

Literatur beim Verfasser

1 Leiter der Abteilung für Akutgeriatrie, Sozialmedizinisches Zentrum Sophienspital, Wien

Korrespondenz Prim. Univ. Prof. Dr. Marcus Köller Sozialmedizinisches Zentrum Sophienspital Abteilung für Akutgeriatrie Apollogasse 19, A-1070 Wien

Tabelle 1 Relatives Fraktur-Risiko (Fx-RR) und Tagesdosis von Corticosteroiden
Prednisolon
Dosis
Fx-RR
generell
Fx-RR
vertebral
< 2,5 mg/d 0,99 1,55
2,5 – 7,5 mg/d 1,77 2,59
> 7,5 mg/g 2,27 5,98

M. Köller1, rheuma plus 2/2010

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben