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Foto: Privat
Univ.-Prof. Dr. Catharina Chiari
Fotos (2): C. Chiari, AKH Wien

Abb. 1 und 2: Prä- und postoperative Röntgenbilder einer 20-jährigen Patientin, bei der im vierten Lebensjahr eine juvenile rheumatoide Arthritis diagnostiziert wurde. Aufgrund einer hochgradigen Coxarthrose mit starker Bewegungseinschränkung erfolgte die Implantation von Hüfttotalendoprothesen beiderseits. Die Patientin ist nun schmerzfrei und ausgezeichnet mobil.

 
Innere Medizin 16. März 2010

Kinderorthopädische Betreuung von Rheumapatienten

Vorteile der Zusammenarbeit verschiedener Berufsgruppen

Die orthopädische Behandlung von Kindern mit Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises sollte optimalerweise in enger Zusammenarbeit mit dem rheumatologischen Pädiater stattfinden. Die kontinuierliche – auch medikamentöse – Betreuung der Patienten stellt, ebenso wie das Einbinden der Physio- und Ergotherapeuten, einen wesentlichen Bestandteil im Erfolg der konservativen und operativen orthopädischen Therapie dar.

An der Medizinischen Universität Wien ist Zusammenarbeit durch die enge Kooperation der Universitätsklinik für Orthopädie mit der Rheumaambulanz der Universtätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde (Leiter: Univ.-Prof. Dr. W. Emminger) gelebte Realität. Auch die jahrelange Betreuung von Kindern mit juveniler RA in Therapieferienlagern im Warmbad Villach hat diese Zusammenarbeit aller betroffenen Berufsgruppen gefördert.

Differenzialdiagnostik

Nicht selten wird die erste Verdachtsdiagnose eines rheumatischen Geschehens vom Orthopäden gestellt, nachdem andere Ursachen ausgeschlossen werden konnten.

Kinder und Jugendliche mit oligoarthritischen Symptomen werden aufgrund von Gelenksschwellung und auffälligem Gangbild zur orthopädischen Begutachtung überwiesen. Zahlreiche mögliche Differentialdiagnosen müssen berücksichtigt werden. Im Fall von Hüftgelenksbeschwerden müssen Coxitis fugax, Morbus Perthes, Epiphysiolysis capitis femoris, purulente Arthritis und rheumatische Erkrankungen als Ursache in Betracht gezogen werden.

Um zu einer raschen Diagnose zu kommen ist der Hüftultraschall im Seitenvergleich sinnvoll. Der erfahrene Radiologe kann Ergussmenge, Dichte des Ergusses, synovitische Veränderungen und zum Teil auch Pathologien an Knorpel und Wachstumsfuge feststellen. Das Nativröntgen ist zum Ausschluss einer Epiphysiolyse oder eines Morbus Perthes wichtig, eine Arthritis zeigt das Nativröntgen jedoch erst im fortgeschrittenen Krankheitsstadium. Die Magnetresonanzuntersuchung (MRT) wird mit zunehmender Verfügbarkeit zu einem immer wichtigeren diagnostischen Hilfsmittel, da sie eine umfassende Beurteilung des gesamten Gelenks und der benachbarten Strukturen erlaubt und durch den Einsatz von Kontrastmittel akute Entzündungen und Osteomyelitiden differenziert werden können. Bei Kleinkindern muss das MRT in einer Kurznarkose durchgeführt werden; dies ermöglicht bei optimalem interdisziplinärem Management gleichzeitig eine diagnostische Gelenkspunktion eines Ergusses durch den Orthopäden.

Beim Kniegelenk erfolgt die Feststellung eines Ergusses meist klinisch. Das Röntgen und auch das MRT sind ebenfalls wertvolle Hilfsmittel für den Ausschluss möglicher Differentialdiagnosen. Neben traumatischen Ursachen für Kniegelenksbeschwerden – wie Band- oder Meniskusverletzungen – müssen auch die Osteochondritis dissencans oder der Morbus Schlatter in Betracht gezogen werden. Die wichtigste Ausschlussdiagnose ist stets die bakterielle Arthritis und Osteomyelitis beziehungsweise ein Brodie-Abszess. Beim Kleinkind können die klassischen Allgemeinsyptome wie Fieber und erhöhte Entzündungswerte fehlen, weshalb auch hier die Bildgebung und eine diagnostische Punktion hilfreich sein können.

Bei unklaren Fragestellungen hat die Punktion trotz des damit verbundenen Aufwandes einen hohen Stellenwert. Bei Kleinkindern muss die Gelenkspunktion in Allgemeinnarkose im Operatiossaal erfolgen, die akute Gramfärbung und die Gewinnung von histologischen Proben stellt dafür effektive diagnostische Werkzeuge dar. Selbstverständlich ist eine gleichzeitige serologische Diagnostik mit Abklärung der Entzündungsparameter notwendig. Bei rezidivierenden Ergüssen können auch systemische Erkrankungen wie Leukämien, familiäres Mittelmeerfieber oder tumorähnliche Läsionen wie die pigmentierte villonoduäre Synovitis oder Gelenkschondromatose ursächlich sein.

Therapeutische Möglichkeiten

Die Aufgabe des Kinderorthopäden liegt in erster Linie im frühzeitigen Erkennen und der Prävention auftretender biomechanisch relevanter Veränderungen. Diese müssen frühzeitig einer konsequenten, konservativen Therapie zugeführt werden.

Dazu zählt die Indikationsstellung für Schienen- und Einlagenversorgungen, die durch den Ergotherapeuten beziehungsweise Bandagisten umgesetzt wird. Dabei werden die klassischen Ziele der Rheumatherapie auch bei Kindern umgesetzt – Entzündungen durch Ruhigstellung zu inaktivieren, so dass im akuten Stadium mit Schwellung, eventuell auch Erguss und Hyperthermie, eine Lagerungsschiene Anwendung finden sollte. Erst in der Phase des Synovitisrückgangs sollte aktiv und passiv beübt werden und eine Prävention durch Funktionsschienen, welche die Handfunktion frei geben, aber zum Beispiel das Handgelenk gegen Deviation schützen, stattfinden.

Engmaschige Kontrollen sind dabei erforderlich, da oft bereits minimal korrigierendes Eingreifen zu einer Umkehr des Pathomechanismus führen kann (in diesen Fällen liegen Schwanenhals und Knopflochdeformität nahe beisammen).

Die bereits angesprochene Gelenkspunktion kann auch therapeutisch im Sinne einer Infiltration mit Cortisonpräparaten genützt werden. Das therapieresistente oligo- oder monoartikulär betroffene Gelenk kann unter Sedierung meist nach gezielter Zuweisungen des Pädiaters durch den Orthopäden injiziert und behandelt werden. Diese einfache Form der Synoviorthese ermöglicht häufig eine Reduktion der notwendigen Basistherapie, so dass persistierende Synovitiden nicht allzu lange abgewartet werden sollten.

Auftretende Kontrakturen und Bewegungseinschränkungen müssen durch exakte Erfassung, Messung und Einleitung entsprechender heilgymnastischer Maßnahmen mit und ohne Schienenunterstützung behandelt und deren Verlauf oft über Jahre dokumentiert werden. Das Erzielen einer Compliance für solche Maßnahmen ist oft nicht einfach, aber gerade Kinder sind, wenn sie den Sinn einer Maßnahme begriffen haben, gut zu führen, wenn auch die Eltern mitspielen. Dies betrifft Schienen für die Hände und Handgelenke, Modelleinlagen, die durch ihre Bettung das Auftreten von Fehlstellungen vermeiden helfen sollen, Kontrakturlagerungsschienen und das tägliche Heilgymnastikprogramm.

Operationen bei Kindern mit juveniler rheumatoider Arthritis stellen die Ausnahme dar und sind therapierefraktären Fällen vorbehalten. Die Anzahl der Operationen ist rückläufig , da schwere ossäre Destruktionen durch bessere medikamentöse Therapiemöglichkeiten seltener werden. Durch die minimalinvasive und effektive Therapieoption der Arthroskopie, die in erster Linie im Knie- und Sprunggelenksbereich angewendet wird, hat sich gleichzeitig ein Verfahren mit hoher Patientenakzeptanz etabliert, das mehrfach Nutzen aufweist. Die Gelenksspülung hat meist einen schmerzlindernden Effekt, da Entzündungsmediatoren und Knorpelabbauprodukte entfernt werden, in Fällen von ausgeprägter Synovitis stellt sich die Indikation zur arthroskopischen Synovektomie. In Fällen mit unklarer Diagnose kann das Gewinnen von Gewebe zur histologischen Untersuchung eine wichtige Ergänzung sein.

Bei Gelenksfehlstellungen meist an Hand- und Fingergelenken werden Weichteileingriffe durchgeführt, die zu einer Verbesserung beziehungsweise zum Erhalt der Gelenksbeweglichkeit oder zur Stabilisierung dieser dienen sollen. In der Regel sind Beugesehnensynovitits, seltener Strecksehnensynovitis, ursächlich und können durch entsprechende Tendosynovektomie Behandlung finden. Oft reicht auch schon eine partielle Synovektomie mit einer Ringbandspaltung um große Erfolge erzielen zu können, da der schnellende Finger ein häufiges Korrelat einer rheumatischen Tendosynovitis ist.

In seltensten Fällen können Fehlstellungen am Knochen durch artikuläre Fehlbildung oder partielle Nekrosen resultieren, dann können Korrekturosteotomien oder graduelle Korrekturen mit der Anlage eines Fixateur externes angewendet werden. Gelensksversteifungen (Arthrodesen) werden beim jungen Patienten möglichst vermieden, bei schweren Destruktionen im Bereich des Hand-, des Sprunggelenks oder Mittelfußes bringen sie jedoch als ultima ratio gute Erfolge durch Erzielen von Schmerzfreiheit, Stabilisierung und Entzündungsabbau – dies immer unter dem Aspekt des wachsenden Skelettes möglichst spät.

Fortschritte der Gelenksendoprothetik

Die Weiterentwicklungen auf dem Sektor der Gelenksendoprothetik, vor allem was die Haltbarkeit betrifft, machen es möglich, dass bereits in jungen Jahren, häufig schon vor dem 17. Lebensjahr, totale Hüft- und Kniegelenksprothesen erfolgreich eingesetzt werden (Abb. 1 und 2). Dabei ist es oft auch notwendig auf Spezialgrößen der Implantate zurückgreifen zu können, da häufig sehr kleine Prothesen verwendet werden müssen. Der totale Gelenksersatz ist für die betroffenen Patienten meist ein sehr einschneidendes Ereignis, da nach jahrelangem Leidensdruck und Lebensqualitätsverlust, die Rückgewinnung von Mobiltät zu einem drastischen Anstieg der Selbstständigkeit im Alltag führt und mitunter Arbeitsfähigkeit und Lebensplanung überhaupt erst möglich werden.

Korrespondenz

Univ.-Prof. Dr. Catharina Chiari

Universitätsklinik für Orthopädie, Medizinische Universität Wien

Leiterin des Kinderorthopädie Teams

Währinger Gürtel 18-20

1090 Wien

E-Mail:

C. Chiari, rheuma plus 1/2010

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