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Foto: Roche
Entzündungen der Gelenkinnenhaut führen bei rheumatoider Arthritis unbehandelt zu Schmerzen und Deformierungen.
Foto: Archiv

Prof. Dr. Manfred Herold Leiter der Rheuma-Ambulanz der Universitätskliniken Innsbruck

 
Innere Medizin 27. Jänner 2010

Entzündliche Gelenkserkrankungen

Schnelle Diagnose, aggressive Therapie.

Mit den heutigen therapeutischen Möglichkeiten sind Patienten mit entzündlichen Gelenkserkrankungen nicht mehr zu einem Leben mit schmerzenden, verkrüppelten Gelenken verurteilt. Voraussetzung für das Plus an Lebensqualität ist allerdings eine möglichst rasche Diagnose der Krankheit. Und an der hapert es noch, beklagen Experten. Noch sind längst nicht alle Betroffenen erkannt und in ärztlicher Betreuung.

Auch in Sachen Gelenkserkrankungen spielen die Allgemeinmediziner eine wichtige Rolle. Der der, der diese entzündliche Erkrankung oft als Erster erkennt, ist der Hausarzt, betonte Prof. Dr. Manfred Herold, Leiter der Rheuma-Ambulanz der Universitätskliniken Innsbruck, beim 40. Kongress für Allgemeinmedizin in Graz: „Die Leute gehen zum Hausarzt, wenn sie schmerzende Gelenke haben – nicht zum Rheumatologen! Der Allgemeinmediziner ist also gefordert, die ersten Anzeichen einer entzündlichen Gelenkserkrankung wahrzunehmen und von einem Facharzt abklären zu lassen.“

Etwa ein bis zwei Prozent der Bevölkerung sind von einer entzündlichen Gelenkserkrankung betroffen, wobei die rheumatoide Arthritis (RA, früher: primär chronische Polyarthritis) den Löwenanteil ausmacht. Spondyloarthritiden – Hauptvertreter ist hier der Morbus Bechterew – können ebenfalls auftreten; andere Erkrankungen werden als Kollagenosen zusammengefasst und sind eher selten. Letztere sind allerdings früh zu diagnostizieren, da sie von Beginn an einen schweren Verlauf zeigen und die Betroffenen in der Regel rasch eine ärztliche Diagnose suchen.

Erdrutschsieg mit Biologika

Ganz anders sieht es beispielsweise für Patienten mit rheumatoider Arthritis aus: Von vier bis fünf Patienten sind laut Herold drei nicht diagnostiziert und daher auch nicht in Behandlung. Der Grund dafür liegt nicht zuletzt in der weit verbreiteten Ansicht, dass schmerzende Gelenke eine „Alterserscheinung“ sind, an die man sich eben gewöhnen müsse – eine Einstellung, die sowohl bei Patienten als auch bei Hausärzten zu finden ist. Dieses Herunterspielen der Krankheit bedeute jedoch nicht nur jahrelanges Ertragen von Schmerzen und eine eingeschränkte Lebensqualität, sondern vor allem auch progrediente Gelenksveränderungen, die sich nicht mehr rückgängig machen lassen, warnte der Facharzt.

Dabei haben die Rheumatologen vor zehn Jahren mit der Einführung der Biologika einen „Erdrutschsieg“ errungen: Mit diesen Mitteln können die so gefürchteten Verkrümmungen der Gelenke verhindert werden; ein weiterer positiver Effekt ist, dass sich die Patienten gut fühlen – und nicht krank. Biologika sind hochtechnologisch hergestellte Proteine und werden daher immer parenteral verabreicht. Sie greifen nicht global, sondern punktförmig genau in den Entzündungsprozess ein und blockieren entweder pro-inflammatorische Zytokine wie TNF-alpha oder IL-6 oder die ebenfalls pro-inflammatorischen B- und T-Zellen.

Jeder Dritte beschwerdefrei

„Mit dieser Therapie erreicht ein Drittel der Patienten die völlige Beschwerdefreiheit – für die Betroffenen ein echtes Wundermittel“, erklärte Herold. Ein weiteres Drittel sei zwar nicht in vollständiger Remission, doch seien diese Mittel immer noch die beste Therapie, und beim letzten Drittel der Betroffenen komme es zu keiner Reaktion – eine Tatsache, für die es bislang keine wissenschaftliche Erklärung gibt. Zu den Nebenwirkungen zählt die Immunsuppression, die wiederum mit einer vermehrten Malignombildung und erhöhter Infektionsgefahr in Zusammenhang zu stehen scheint. „Scheint“ – denn „das Problem bei der Erfassung von Nebenwirkungen dieser Krankheitsbilder liegt darin begründet, dass es sich per se um Pathologien handelt, die vermehrt zu Malignomen und Infektionen neigen. Grundsätzlich sind diese Wirkstoffe aber als sicher zu bezeichnen“, so der Rheumatologe.

In Österreich sind neun dieser Präparate zugelassen, wobei Kosten von etwa 30.000 bis 50.000 Euro pro Jahr entstehen. Weitere geeignete Mittel sind Methotrexat, Kortison und NSAR.

Alarmzeichen: Kapseldruckschmerz, Morgensteifigkeit

„Die offiziellen Zeichen wie Rheumaknoten, Erosionen oder radiologische Veränderungen gelten natürlich. Aber das Ziel ist die Diagnose, bevor diese Kriterien zutage treten.“ Herold führte ein Beispiel aus der Praxis an: Eine jüngere Frau erklärte ihre Handgelenksarthritis damit, dass sie als Hausfrau so viel arbeite: „Diese Patientin hatte sich damit abgefunden, dass sie wegen ihrer Morgensteifigkeit ihrem Kind kein Frühstück machen kann!“ Daher: „Die Diagnose einer Früharthritis ist rein klinisch zu stellen.“ Zeichen, bei denen die Alarmglocken schrillen sollten, sind:

  • anhaltende Gelenksschwellung ohne Erklärung,
  • Gelenkschmerzen, die nicht weggehen,
  • Morgensteifigkeit, die über Stunden anhält,
  • eine gewisse Kraftlosigkeit,
  • mehr als drei betroffene Gelenke, metakarpal I oder II oder metatarsal I oder II
  • bei leichtem Handdrücken Auslösen eines Kapselschmerzes.

 

Die beginnende Erosion des Gelenkknorpels ist ebenfalls ein Frühzeichen, doch bedarf es schon einer gewissen Expertise – und eines speziellen Ultraschallkopfes –, um diese zu erkennen. Sind die genannten Zeichen vorhanden, sollte der Hausarzt den Mut haben, mit einer Basistherapie zu beginnen, und zwar möglichst innerhalb von sechs Wochen: „Das ist die magische Grenze. Nachher sind häufig schon Veränderungen vorhanden, die nicht mehr rückgängig zu machen sind.“ Sind Röntgen oder Laborwerte eine diagnostische Hilfe? „Beide versagen hier“, so die knappe Antwort des Spezialisten. Antikörper könnten, müssten aber nicht vorkommen – und andere Laborwerte könnten bestenfalls einen Hinweis darauf geben, ob es sich eher um ein entzündliches oder ein nicht-entzündliches Geschehen handelt.

Spondyloarthropathien: Rückenschmerzen in Ruhe

Patienten mit Spondyloarthropathien sind sehr häufig zusätzlich mit (entzündlichen) Rückenschmerzen belastet, die tief sitzen und sich im Gegensatz zu degenerativen Rückenschmerzen vor allem in Ruhe verschlechtern. „Praktisch bedeutet das: Der Patient schläft gut ein, muss aber meist zwischen zwei und vier Uhr in der Früh aufstehen und umhergehen, da sich die Schmerzen bei Bewegung bessern“, erläuterte Herold die Symptomatik. „Wer sich in seinem Beruf bewegen muss, vergisst dann tagsüber häufig, zum Arzt zu gehen; in der Nacht wird er wieder daran erinnert.“ Bei Rückenschmerzen sollte also unbedingt genau nachgefragt werden, ob die Beschwerden in Ruhe oder bei Bewegung auftreten, um „Diagnoseverzögerungen, die manchmal bis zu sieben Jahre dauern, zu vermeiden“.

Es gibt zwei Verlaufsformen: Bei Befall der peripheren Gelenke handelt es sich um die sogenannte sero-negative Spondylitis, eine Sonderform der RA, die ebenfalls mit Methotrexat behandelt wird und darauf „hervorragend“ anspricht. Bei Befall der axialen Gelenke (Morbus Bechterew) werden NSAR eingesetzt, da Methotrexat hier keine Wirkung zeigt.

Schlüsselposition Hausarzt

„Diese beiden Krankheiten sind häufig, aber schwierig zu diagnostizieren“, fasste der Rheumaexperte seine Kernaussagen zusammen. „Als Allgemeinmediziner ist man hier in einer Schlüsselrolle: Wer nur den Verdacht hegt, dass es sich um ein chronisch entzündliches Geschehen handelt, kann und soll jederzeit einen Facharzt um seine Meinung fragen. Und sollte dann die Diagnose ‚Fingergelenksarthrose’ zurückkommen, ist das kein Grund zum Schämen – die Differenzialdiagnose ist wirklich schwierig! Wichtig ist nur, dass man seiner Pflicht zur Frühsorge nachkommt und den Patienten auch beim kleinsten Verdacht überweist. Nur so kann die schnelle Diagnose und eine entsprechend aggressive Therapie dem Patienten jahrelange Schmerzen und unumkehrbare Gelenksveränderungen ersparen.“

Von Dr. Lydia Unger-Hunt, Ärzte Woche 4 /2010

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