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Rheuma heilen und Schmerzen beseitigen: schon seinerzeit Ziel der Therapie.
 
Innere Medizin 17. November 2009

Schmerzen bei Rheuma

Der Einsatz aller medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen bringt optimales Ergebnis.

Außerordentlich groß ist das differenzialdiagnostische Spektrum bei Gelenkschmerzen. Trotz bahnbrechender Fortschritte in der Anwendung bildgebender Verfahren und in der Labordiagnostik bildet die exakte Anamnese und körperliche Untersuchung den Grundstein zur Sicherung der Diagnose. Nächtliche und morgendliche Schmerzen in Gelenken oder Weichteilen sind immer verdächtig bezüglich des Vorliegens einer entzündlich rheumatischen Erkrankung. Diese Symptome sind als „red flag“ anzusehen und machen eine rasche diagnostische Abklärung notwendig.

Sollten entzündlich rheumatische Erkrankungen zu spät erkannt und therapiert werden, ist mit Funktionsverlust und Zerstörung zu rechnen. Außerdem ist eine zu spät eingeleitete Therapie auch mit weniger Erfolgsaussichten behaftet. Bei den sehr häufig vorkommenden degenerativen Gelenkerkrankungen stehen Anlauf- und Startschmerzen nach körperlichen Ruhephasen sowie Ermüdungsschmerzen nach langer Anstrengung im Vordergrund. Ein besonderes Augenmerk gilt auch der Erhebung der Familienanamnese, die insbesondere bei entzündlichen Erkrankungen der Wirbelsäule, wie auch bei der Psoriasisarthritis, den Schlüssel zur Diagnose bilden kann.

Bei der Anamneseerhebung wäre es fatal, das Augenmerk nur auf die Gelenke zu richten. Allgemeinsymptome wie Fieber, trockene Augen oder trockene Mundschleimhäute, häufige Blasenentzündungen, ein Weißverfärben der Finger, Lymphknotenschwellungen und Hautverändungen dürfen keinesfalls übersehen werden. Es muss auch der anamnestische Hinweis auf das Ansprechen von Wärme, Kälte oder bisher eingesetzte Medikamente berücksichtigt werden. Wenig bekannt ist die Tatsache, dass Medikamente Gelenkerkrankungen auslösen bzw. verschlechtern können.

Diagnose

Bei der klinischen Untersuchung gilt es, den Grad der Schwellung, der Schmerzhaftigkeit und des Funktionsverlustes zu erheben. Besonders zu berücksichtigen ist das Verteilungsmuster, die mögliche Symmetrie im Gelenksbefall. Beim Tastbefund bzw. der Funktionsprüfung sind besonders folgende Zeichen zu überprüfen: Phallen, Gänsslen und Menell.

Der effiziente Einsatz der Labordiagnostik zeichnet den Arzt aus. Ökonomisch unsinnige Screeningmethoden sollten dabei vermieden werden. Zur Erfassung der Entzündungsaktivität ist es notwendig, sowohl eine CRP- als auch eine BSG-Bestimmung vorzunehmen. Bei einigen rheumatischen Erkrankungen liegt eine Diskrepanz zwischen CRP und BSG vor. Bei Kollagenosen kann oft eine deutlich erhöhte BSG bei nur gering erhöhtem oder normalem CRP-Wert vorliegen.

Normale CRP- und BSG-Werte schließen eine entzündlich rheumatische Erkrankung jedoch nicht aus. Es ist ein Wesen der Psoriasisarthritis, dass im Gelenk ein erosiv destruierendes Geschehen stattfindet, ohne dass Entzündungsparameter erhöht sind.

Der ungezielte Einsatz der Immundiagnostik (ANA, aCCP) kann zu Fehlinterpretationen und zur massiven Verunsicherung der Patienten führen. Ein erhöhter ANA-Wert darf zu keiner voreiligen Diagnosestellung führen, wenn nicht mehrere Lupuskriterien vorliegen.

Bildgebende Verfahren

Eine besondere Bedeutung kommt der Ultraschalldiagnostik bei der Verdachtsdiagnose des entzündlich rheumatischen Geschehens zu. Leider ist diese Methode sehr abhängig vom Untersucher. Aus eigener Erfahrung kann angemerkt werden, dass erst nach Untersuchung von etwa tausend Gelenken ein verlässlicher Erfahrungsgrad vorliegt. Die Anfertigung von Nativröntgenbildern aller schmerzhaften Gelenke muss als unsinnig bezeichnet werden.

Der gezielte Einsatz der MRT-Untersuchung von schmerzhaften Gelenken kann die so wichtige Frühdiagnostik wesentlich unterstützen.Diesbezüglich ist vor allem die MRT-Untersuchung der SI-Gelenke zu erwähnen. Es gibt nach wie vor einen, wenn auch begrenzten, Platz für die Nuklearmedizin in der Gelenksdiagnostik: die 3-Phasenszinigraphie kann „versteckte Gelenke“ sichtbar machen. Vor dem Einsatz einer RSO ist die 3-Phasenszintigraphie obligatorisch.

Therapie

In der Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen wurden in den letzen Jahren bahnbrechende Fortschritte erzielt. Da diese Erkrankungen zu einer raschen Zerstörung von Gelenkstrukturen führen können, ist der frühzeitige Einsatz hochwirksamer Medikamente notwendig.

Neben den traditionellen Basistherapeutika (Methotrexat, Salazopyrin, Arava, Resochin) haben zu Beginn dieses Jahrtausends die Biologika eine „Revolution“ in der Rheumatherapie ausgelöst. Die TNF-Blocker wurden in den letzten Jahren durch neue Biologika, welche Zytokine oder im Entzündungsprozess wichtige Zellen beeinflussen, ergänzt.

Bahnbrechende Fortschritte

Bei der Behandlung entzündlich rheumatischer Erkrankungen geht es nicht mehr um die Symptomkontrolle, sondern um die Erreichung einer Remission. Bei der Kortisontherapie spielt dabei nicht nur die Dosis zum Zeitpunkt des Therapiebeginns eine große Rolle. Besonderes Fingerspitzengefühl ist auch beim Ausschleichen dieser Therapie notwendig.

NSAR sind nach wie vor ein unverzichtbarer Bestandteil in der Therapie schmerzhafter Erkrankungen des Bewegungs- und Stützapparates.Dabei ist jedoch zu berücksichtigen, dass fünf Prozent der Patienten unter NSAR Nebenwirkungen entwickeln, die vorwiegend den oberen und unteren Gastrointestinaltrakt, Störungen der Nierenfunktion sowie Störungen der Leberfunktion und der Hämopoese betreffen. Vor Beginn einer NSAR-Therapie sind Kontraindikationen sowie Interaktionen unbedingt zu berücksichtigen.

Den Lebensstil verändern

Trotz des Einsatzes hochwirksamer Medikamente sollten Fragen der Lebensstilmodifikation sowie physikalische Methoden nicht an den Rand gedrückt werden. Erst der gezielte Einsatz aller medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen ermöglicht das Erreichen eines optimalen Behandlungsziels.

Dr. Michael Ausserwinkler  ist an der Außenstelle Althofen des Ludwig Boltzmann Instituts für Rheumatologie und Balneologie tätig.

Dr. Michael Ausserwinkler , Ärzte Woche 47 /2009

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