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Juvenile idiopathische Arthritis (DFP)

Von Prim. Doz. Dr. Christian Huemer, Bregenz und Schweiz

Über zwei Prozent aller Kinder, die in einer pädiatrischen Praxis vorgestellt werden, klagen über Gelenk-, Muskel- oder Knochenschmerzen. Bei solchen „rheumatischen“ Beschwerden ist die Verifizierung oft äußerst schwierig, da als Differenzialdiagnose mehr
als 100 Entitäten möglich sind: von Wachstumsschmerzen über den Hüftschnupfen zum rheumatischen Fieber und zur Dermatomyositis bis hin zu Knochenschmerzen bei einer Leukose.

Nomenklatur und Klassifikation

Im Allgemeinen bedeutet „Rheuma“ im Kindes- und Jugendalter schmerzhafte Erkrankungen der Extremitäten und/oder des Bindegewebes. Die Schmerzhaftigkeit dieser Erkrankungen ist im Kindes- und Jugendalter jedoch häufig viel weniger evident als bei Erwachsenen.
Die wichtigste Erkrankung der pädiatrischen Rheumatologie ist die kindliche Arthritis, für die zuletzt in der Definition der internationalen Liga gegen Rheumatismus die Bezeichnung juvenile idiopathische Arthritis vorgeschlagen wurde. Juvenile idiopathische Arthritis ist wie folgt definiert:
1. Die Arthritis muss vor dem 16. Lebensjahr begonnen haben.
2. Es muss eine Arthritis nachweisbar und diese chronisch sein, das heißt, sie muss mindestens sechs Wochen oder sogar drei Monate ununterbrochen nachweisbar gewesen sein.
3. Es werden die drei Formen mit systemischem, oligoartikulärem und polyartikulärem Beginn unterschieden.
4. Es lassen sich im weiteren Verlauf verschiedene Subgruppen abgrenzen:
• systemischer Beginn (Morbus STILL);
• Polyarthritis mit Nachweis des Rheumafaktors;
• Polyarthritis ohne Nachweis des Rheumafaktors;
• frühkindliche Oligoarthritis;
• frühkindliche Oligoarthritis mit späterem Übergang in eine Polyarthritis;
• juvenile Psoriasisarthritis;
• juvenile Arthritis mit Enthesitis oder juvenile Spondylarthropathie.
5. Es gibt Arthritiden, überwiegend Oligoarthritiden, die in diesen Klassifikationssystemen keiner Subgruppe zugeordnet werden können und unklassifiziert bleiben.
6. Die Unterscheidung dieser Subgruppen ist sinnvoll, weil sich diese Erkrankungen in ihrer Therapie oder in ihrer Prognose deutlich unterscheiden.

Systemische Verlaufsform (Morbus Still)

Definition und Häufigkeit: Innerhalb des Kollektivs der Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis verlaufen etwa zehn Prozent der Erkrankungen systemisch.
Klinisches Bild: Der Altersgipfel des systemischen Krankheitsbildes liegt bei etwa zwei Jahren. Bei Jugendlichen und Erwachsenen wird sehr selten die „adult-onset STILL’S disease“ beobachtet.
Allgemeinsymptome: Von allen Kindern mit juveniler idiopathischer Arthri-tis weisen die mit systemischem Verlauf am häufigsten Allgemeinsymptome auf (siehe Extraartikuläre Symptome, Seite 7). Besonders charakteristisch ist das Fieber, das typischerweise mit 1–2 Spikes/d über mehrere Wochen auftritt und antibiotikaresistent ist.
Hautbefunde: Bereits an der Haut können wichtige Krankheitszeichen zu se-hen sein. Der typische, oft nur im Fieberschub vorhandene Rash bei systemi-scher juveniler idiopathischer (chronischer) Arthritis wird gebildet aus vorwiegend am Stamm lokalisierten maku-lopapulösen Effloreszenzen mit einem Durchmesser von meist nicht mehr als 1 cm. Gelegentlich besteht Juckreiz.
Arthritis: Der Nachweis einer Arthritis gehört zur Diagnose der systemischen juvenilen idiopathischen (chronischen) Arthritis. Sie tritt bei vielen Kindern jedoch erst Wochen oder sogar Monate nach Beginn der systemischen Zeichen in Erscheinung. Bei etwa 40 Prozent der Patienten verläuft die Arthritis oligoartikulär, bei den anderen überwiegt der symmetrische, polyartikuläre Befall. Besonders häufig befallen sind die Handgelenke, gefolgt von den Kniegelenken, Sprunggelenken, Hüften, Schultern, Ellbogen und Fingern. Vor allem bei unzureichend behandelten Erkrankungen kommt es im Verlauf zu Gelenkdestruktionen mit Fehlstellungen und Deformitäten. Bei der systemischen Verlaufsform stehen destruktive Veränderungen an den Hand- und Hüftgelenken im Vordergrund. Besonders die Destruktion der Hüftgelenke schränkt Funktion und Lebensqualität der Patienten erheblich ein.
Lymphatisches System: Wesentliche Befunde, auf die geachtet werden sollte, sind Lymphadenopathie und Hepatosplenomegalie. Eine Mitbeteiligung der Leber kann an Transaminasenerhöhungen, die man anders nicht erklären kann, abgelesen werden.
Herz: Nur eine begrenzte Anzahl von Kindern mit Herzbeteiligung entwickelt Symptome oder bei der klinischen Untersuchung auffällige Befunde. Es muss daher zumindest jeder Patient mit Anhaltspunkten für eine systemische juvenile idiopathische (chronische) Arthritis ausführlich kardiologisch untersucht werden, was die zweidimensionale Echokardiographie mit einschließt.
Lunge: Neben einer Pleuritis werden vereinzelt auch interstitielle Lungenerkrankungen im Sinne einer Pneumonitis beobachtet.
Niere: Die Niere hat ihre Bedeutung nicht nur für die Medikamententoxizität, sondern auch im Hinblick auf eine Amyloidose. Eine Proteinurie kann als erster Hinweis auf eine einsetzende Sekundäramyloidose gewertet werden (bei einzelnen Patienten schon nach nur einjährigem Krankheitsverlauf).
Makrophagenaktivierungssyndrom: Unter diesem Begriff verstehen wir eine Komplikation, die vor allem bei der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis vorkommt. Sie geht mit einer ausgeprägten Makrophagenaktivierung ein-her, in deren Gefolge massiv Zytokine, wie TNF-alpha oder IFN-gamma, freigesetzt werden. Klinisch ist das Makrophagenaktivierungssyndrom gekennzeich-net durch persistierendes Fieber, Lymphadenopathie, Hepatosplenomegalie, zerebrale Auffälligkeiten und Panzytope-nie. PTT (partielle Thromboplastinzeit) ist verlängert, Fibrinogen erniedrigt. Das CRP (C-reaktives Protein) geht mit dem Ausmaß des Entzündungsprozesses parallel. Im Knochenmark findet man zahlreiche gut differenzierte Makrophagen mit aktiver Hämophagozytose. Mit diesen Befunden kann das Makrophagenaktivierungssyndrom gut von einem rheumatischen Schub abgegrenzt werden. Das Makrophagenaktivierungssyndrom ist eine ernste Komplikation mit oft tödlichem Ausgang.
Amyloidose: Bei Kindern mit systemischer Verlaufsform kann nach mehrjährigem Krankheitsverlauf vor allem bei unzureichender Immunsuppression, in bis zu zehn Prozent eine Sekundäramyloidose auftreten. Amyloide sind histochemisch charakterisiert durch ihre Anfärbbarkeit mit Kongorot und ihre grüne Farbe im Polarisationsmikroskop. Biochemisch handelt es sich um eine Gruppe verschiedener Eiweiße, die aus unterschiedlichen Serumeiweißvorstufen entstehen (z. B. AA aus HDL-Protein und Serumamyloid A, AFT aus Präalbumin etc.). Bei rheumatischen Erkrankungen einschließlich der juvenilen idiopathischen Arthritis dominiert AA. Ergeben sich Verdachtsmomente auf eine Amyloidose, sind Biopsien durchzuführen. Die Überlebensprognose wird durch eine Amyloidose erheblich beeinträchtigt.
Laboruntersuchungen: Typisch für die systemische Verlaufsform ist die zum Teil eindrucksvolle Entzündungsaktivi-tät, ablesbar an der Erhöhung von BSG (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit) und Akute-Phase-Proteinen, aber auch an Neutrophilie oder Thrombozytose. Autoantikörper fehlen. Es besteht eine lockere Assoziation mit HLA-B35. Vor allem im Hinblick auf therapieinduzierte Nebenwirkungen gehört zu initialen Evaluierung auch die Analyse von Leber- und Nierenfunktion.
Therapie: Die Zahl der Kinder mit systemischer juveniler idiopathischer (chronischer) Arthritis, die mit nichtsteroidalem Antirheumatika allein erfolgreich behandelt werden können, ist gering.
Bei der Mehrzahl ist eine Kombination zumindest mit Steroiden erforderlich. Je nach klinischem Verlauf werden die Steroide oral bis zu 2 mg/kg/d verabreicht, oder aber als i. v.-Gabe in Dosierungen bis zu 30 mg/kg, die dann aber über maximal drei Tage verabreicht werden kann; i. v.-Gaben sind auch eingesetzt worden, um orale Steroide einzusparen. Über den Einsatz von Deflazacort liegen bei Kindern erst wenige Erfahrungen vor, sodass eine generelle Therapieempfehlung nicht gegeben werden kann.
Zur Steroidersparnis geeignet, sind Azathioprin oder Methotrexat, möglicherweise auch hochdosierte i.v. Immunglobuline. Auch Kombinationen aus diesen Therapieelementen sind möglich, wenn eine einfache Behandlung nicht den gewünschten Erfolg nach sich zieht. Einzelne Studien zeigten jüngst ein ausgezeichnetes Ansprechen der systemischen Verlaufsform der JIA auf einen IL-1-Antagonisten (Anakinra).
Begleittherapie: Wegen des krankheits- und therapiebedingten Minderwuchses wurde die Gabe von Wachstumshormon versucht. Die Wachstumsgeschwindigkeit konnte damit gestei-gert werden, der Einfluss auf die Endgröße bleibt abzuwarten. Auch die mikrozytäre Anämie infolge der chroni-schen Entzündung stellt gelegentlich ein Problem dar. Fantini et al. verabreichten daher Erythropoietin s. c. oder i. v. (mittlere Dosis etwa 300 E/kg/Woche). Damit stieg der Hb-Wert von etwa 7 auf 12 g/dl an.
Therapie des Makrophagenaktivierungssyndroms: Wegen der Seltenheit dieser Verlaufsform gibt es nur wenige Therapiestudien, an denen man sich orientieren kann.
Hochdosierte Steroide reichen zur Therapie bei einigen Patienten nicht aus. Mouy berichteten über drei Kinder, die in einer solchen Situation zusätzlich Cyclosporin A (2–5 mg/kg/d) erhalten hatten. Zwei Kinder mit weniger bedrohlichem Verlauf wurden nur mit Cyclosporin A (2–8 mg/kg/d) behandelt. Bei allen fünf Kindern sistierte das Fieber innerhalb von 24 Stunden, die Hämozytopenie normalisierte sich in wenigen Tagen.

Juvenile idiopathische Oligoarthritis

Definition: Die Oligoarthritis ist definiert als Arthritis mit Befall von einem Gelenk bis maximal vier Gelenken während der ersten sechs Krankheitsmonate. Erkranken auch im weiteren Verlauf nicht mehr als vier Gelenke, spricht man von einer persistierenden Oligoarthritis. Dehnt sich die Arthritis nach dem sechsten Krankheitsmonat auf fünf und mehr Gelenke aus, wird die Erkrankung als erweiterte (extended) Oligoarthritis bezeichnet. Der oben definierte oligoartikuläre Beginn betrifft etwa 30 bis 40 Prozent der Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis. Krankheitsbeginn überwiegend im Kleinkindalter. 70 bis 80 Prozent der Patienten sind Mädchen.

Klinische Befunde

Gelenkbeteiligung: Weitaus am häufigsten betroffen ist das Kniegelenk mit bis zu 50 Prozent, gefolgt vom Sprunggelenk, das bei 20 bis 30 Prozent der Kinder erkrankt. Hand-, Ellbogengelenk oder einzelne Gelenke an Fingern und Zehen sind bei fünf bis zehn Prozent der Kinder beteiligt. Wahrscheinlich häufiger als beachtet kommt es auch zur Arthritis im Bereich der HWS sowie der Kiefergelenke. Der Befall von Hüft- oder Schultergelenk ist bei frühkindlichen Oligoarthritis eher die Ausnahme.
Die Arthritis beginnt bei 50 bis 60 Prozent der Patienten als Monarthritis, bei etwa 30 Prozent sind zwei Gelenke betroffen. Im Gelenkmuster überwiegt die Asymmetrie. Bei bilateralem Gelenkbefall erkrankt meist eine Seite früher oder heftiger.
Iridozyklitis: Alle Kinder mit einer Oligoarthritis, vor allem bei Beginn im Kleinkindalter, müssen regelmäßig vom Augenarzt untersucht werden. Etwa 30 Prozent entwickeln eine Iridozyklitis, die meist keine Symptomatik oder Rötung des Auges verursacht. Sie kann deshalb nur durch Spaltlampenuntersuchungen (mindestens alle zwei bis drei Monate) rechtzeitig erkannt und gegebenenfalls behandelt werden. Arthri-tis und Iridozyklitis verlaufen nicht parallel. Schübe an den Augen können durchaus auch auftreten, wenn die Gelenkserkrankung in Remission ist und umgekehrt. Eine heftige Iridozyklitis kann zu bleibenden Schäden am Auge mit Visusverlust bis zur Erblindung führen. Erste Komplikation sind hintere Synechien, die durch intensive lokale und systemische Therapie in den ersten Tagen und Wochen oft noch gesprengt werden können. Andernfalls entsteht eine bleibende Entrundung der Pupille und bei zirkulärer Synechierung eine Seclusio pupillae. Als weitere Komplikationen können Katarakt, Hornhautdystrophie, Glaukom oder selten eine Phthisis bulbi auftreten.
Gelegentlich manifestiert sich die Iridozyklitis vor der Gelenkserkrankung. Bei aggressivem Verlauf haben diese Kinder dann bleibende Schäden am Auge, die durch Zufall entdeckt werden oder bei der Routineuntersuchung nach Manifestation der Arthritis auffallen. Meist geht jedoch die Gelenksentzündung der Iridozyklitis voraus. Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen können Defekte am Auge verhindern. Besonders kritisch in Bezug auf die Augenbeteiligung sind die ersten zwei bis drei Jahre nach Beginn der Arthritis. Allerdings entwickeln noch etwa fünf Prozent der Patienten mehr als fünf Jahre nach Beginn der Arthritis erstmals eine Iridozyklitis.
Laborbefunde: Im akuten Schub sind häufig BSG und CRP erhöht. Etwa 30 Prozent der Kinder mit Oligoarthritis haben jedoch normale Entzündungswerte im Blut trotz klinisch aktiver Arthritis. Wichtig für die Diagnose ist die Bestimmung der antinukleären Antikörper. Sie sind in niedriger bis mittlerer Titerstufe bei 70 bis 80 Prozent der Kinder erhöht. Erhöhte antinukleäre Antikörper gelten auch als Risikofaktor für das Auftreten einer Iridozyklitis.
Einen Hinweis auf die genetische Disposition liefert das HLA-System. So findet man bei der frühkindlichen Oligoarthritis gehäuft das HLA-A2 sowie DRB1*1301, DRB1*0801 und DPB1*0201. Kombinationen dieser Allele scheinen das Erkrankungsrisiko zu steigern .
Diagnose: Die Verdachtsdiagnose ergibt sich bei einem Kleinkind, das ohne wesentliche Allgemeinsymptomatik an einer Arthritis weniger Gelenke erkrankt. Der Nachweis von antinukleären Antikörpern im Serum erhärtet den Verdacht.
Zu Krankheitsbeginn müssen einige Differenzialdiagnosen bedacht werden. Es gilt vor allem, rasch eine septische Arthritis beziehungsweise Osteomyelitis sowie einen malignen Prozess auszuschließen.
Therapie: Zur Schmerz- und Entzündungshemmung sollten frühzeitig nichtsteroidale Antirheumatika eingesetzt werden. Kommt die Arthritis damit nicht ausreichend zur Ruhe, können einzelne Gelenke mit Steroiden injiziert werden. Vor allem bei monoartikulären Verläufen sind damit lang dauernde Remissionen zu erzielen. Bei hartnäckigem Verlauf über sechs bis zwölf Monate, vor allem, wenn sich destruktive Veränderungen anbahnen, besteht die Indikation zur antirheumatischen Langzeittherapie. Bei schweren Verläufen können auch Immunsuppressiva (Methotrexat) zum Einsatz kommen .
Eine Iridozyklitis wird zunächst lokal mit steroidhaltigen Augentropfen oder -salben behandelt. Bei Synechiegefahr muss die Pupille mit lokalen Mydriatika weit gestellt werden. Ein schwerer Schub mit Synechie erfordert rasches Handeln. Intensive Lokaltherapie und eine systemische Steroidtherapie (z. B. i. v. Stoßtherapie mit 20–40 mg Prednisolon/kg KG) können Synechien in den ersten Tagen und Wochen oft noch sprengen. Immunsuppressiva sind indiziert, wenn ei-ne chronische Iridozyklitis unter Lokaltherapie mit Steroiden nicht ausreichend zur Ruhe kommt oder wenn sich bereits Synechien gebildet haben.
Die krankengymnastische Therapie ist eine wichtige Säule in der Behandlung der Oligoarthritis. Dabei müssen Kleinkinder besonders behutsam und kindgerecht behandelt werden. Mit Geduld und Zuwendung sind auch kleinste Kinder effektiv zu behandeln.
Prognose: Bei den meisten Kindern mit Oligoarthritis bleibt der Verlauf oligoartikulär. Bei 50 bis 60 Prozent lassen sich auch Langzeitremissionen erzielen. Allerdings können manchmal nach mehrjährigem beschwerdefreiem Intervall Rezidive auftreten.

Bei 20 bis 30 Prozent der Patienten

geht die Erkrankung über in eine erweiterte (extended) Oligoarthritis oder in eine symmetrische Polyarthritis. Letztere erweist sich meist als therapieresistent und führt zu schweren Destruktionen und Funktionsbehinderungen.
Die Prognose der Iridozyklitis konnte in den letzten Jahren durch regelmäßige Augenuntersuchungen und bei Bedarf raschem therapeutischem Eingreifen verbessert werden. Vor allem die Einführung der immunsuppressiven Therapie hat vielen Kindern eine gute Sehfähig-keit erhalten. Dennoch können bis zu 30 Prozent der Patienten bleibende Augenschäden entwickeln, die bei der Hälfte davon auch zum Visusverlust führen.

Juvenile idiopathische Polyarthritis (seropositiv oder seronegativ)

Definition und Häufigkeit: Die Krankheit wird definiert als Arthritis mit Befall von fünf oder mehr Gelenken während der ersten sechs Krankheitsmonate.
Die Erkrankung kann sich während der gesamten Kindheit manifestieren. Oft beginnt die Erkrankung jedoch zwischen dem 2. und 3. Lebensjahr und in der Präpubertät; etwa 50 Prozent der Kinder sind bei Erkankungsbeginn jünger als sechs Jahre. 70 bis 75 Prozent der Patienten sind Mädchen. Die juvenile Polyarthritis kann mit einem nachweisbaren Rheumafaktor verbunden sein und wird dann als „seropositive“ Polyarthritis bezeichnet – dies hat vor allem prognostische Bedeutung.
Anamnese: Bei jungen Kindern beginnt die Erkrankung nicht selten schleichend und bleibt zunächst häufig unerkannt, da eindrucksvolle Gelenkschwellungen und -schmerzen fehlen können („trockene Synovitis“). Erst die zunehmende Bewegungseinschränkung in mehreren Gelenken lässt dann an eine Gelenkserkrankung denken.

Klinische Befunde

Gelenkbefall: Die Arthritis ist gekennzeichnet durch ein überwiegend symmetrisches Verteilungsmuster unter Einschluss von großen und kleinen Gelenken. Am häufigsten sind die Hand- und Finger-, die Ellbogen-, Knie- und Sprunggelenke betroffen, Schulter- und Hüftgelenke sind meist erst im späteren Krankheitsverlauf involviert. Eine sorgfältige Untersuchung deckt häufig eine frühzeitige Mitbeteiligung der Halswirbelsäule und der Kiefergelenke auf.
Zusätzlich zur Arthritis besteht nicht selten eine Tenosynovitis, besonders im Bereich der Handgelenke. Sind die Sehnenscheiden der Extensoren betroffen, führt dies zu einer dorsalen Schwellung über dem Handgelenk und ist nicht immer leicht von einer interkarpalen Arthritis zu unterscheiden. Die Beteiligung der Sehnenscheiden der Fingerbeugesehnen führt zu einer volaren Schwel-lung mit Beugeschonhaltung der Finger.
Als Folge der Arthritis kommt es zu einer Verkürzung der Muskulatur und Sehnen, was zu Beugekontrakturen und im weiteren Verlauf zu Fehlstellungen der Gelenke führen kann. Bei meist symmetrischem Gelenkbefall wird ein vermehrtes lokales Wachstum mit z. B. Beinlängendifferenz seltener als bei der Oligoarthritis beobachtet. Bei lang anhaltendem Entzündungsprozess sind vermindertes Längenwachstum und verzögerte Pubertätsentwicklung häufige Befunde.
Als Besonderheit treten bei der rheumafaktorpositiven Polyarthritis bei einem Teil der Kinder Rheumaknoten auf. Diese sind gut verschieblich, von fester Konsistenz und teilweise nicht schmerzhaft. Sie können einzeln oder multipel auftreten und über Monate beziehungsweise Jahre persistieren. Die darüber liegende Haut kann gerötet sein. Typischerweise werden sie über dem Olekranon beobachtet, können jedoch auch an anderen Druckpunkten wie Fingerbeugesehnen, Achillessehne oder am Hinterhaupt auftreten. Klinisch sind sie nicht von den Rheumaknoten beim rheumatischen Fieber zu unterscheiden.
Abgegrenzt werden müssen so genannte „benigne Rheumaknoten“ oder „Pseudorheumaknoten“, die ebenfalls über knöchernen Vorsprüngen bei sonst gesunden Kindern ohne Assoziation zu einer rheumatischen Erkrankung vorkommen und histologisch nicht vom Granuloma anulare zu unterscheiden sind.
Allgemeinsymptome: Leichte Allgemeinsymptome wie subfebrile Temperaturen, leichte Hepatosplenomegalie, Müdigkeit und Appetitlosigkeit können die Arthritis begleiten, ausgeprägte und persistierende extraartikuläre Symptome wie bei der systemischen Verlaufsform treten jedoch nicht auf. Etwa fünf bis zehn Prozent der betroffenen Kinder erkranken im Verlauf an einer chronischen Iridozyklitis (siehe auch „Oligoarthritis“).
Laborbefunde: Je nach Aktivität und Ausmaß des Entzündungsprozesses können die BSG und die Akute-Phase-Proteine wie C-reaktives Protein u. a., mäßig bis deutlich erhöht sein. Ebenso findet man bei der polyartikulären Form eine Leukozytose mit Neutrophilie wechselnden Ausmaßes und eine (bei schwerer Polyarthritis häufig eindrucksvolle) Thrombozytose. Infolge der chronischen Entzündung besteht häufig eine mäßige mikrozytäre Anämie und fast immer eine Erhöhung der Immunglobuline. Positive antinukleäre Antikörper sind bei 25 Prozent der Kinder nachweisbar .
Rheumafaktor: Bei den seropositiven Formen müssen Rheumafaktoren zweimal – im Mindestabstand von drei Monaten – positiv sein.
Rheumafaktoren sind Immunglobuline, die gegen den Fc-Teil (Fc = fragment crystalisable) des IgG-Moleküls gerichtet sind (Antiglobuline). Rheumafaktoren werden üblicherweise mit dem WAALER-ROSE-Test (Schaferythrozyten, IgG sensibilisiert) oder dem Latextest (Latexagglutination) untersucht. Hierbei wird der „klassische“ Rheumafaktor der IgM-Klasse bestimmt. IgG- und analog IgA- und IgE-Rheumafaktoren führen zur Bildung von großen Immunkomplexen mit gegenseitiger Bindung der Autoantikörper und sind deshalb in den klassischen Testsystemen nicht nachweisbar.
Die Bestimmung des IgM-Rheumafaktors ist zur weiteren Klassifikation einer chronischen Polyarthritis von entscheidender Bedeutung, sie ist aber keine Screeninguntersuchung für rheumatische Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter!
Positive IgM-Rheumafaktoren können bei einer Vielzahl anderer Erkrankungen auftreten.
Bildgebende Diagnostik: Die Arthrosonographie als nicht invasive Methode bietet die Möglichkeit, Gelenkergüsse und Begleitzysten zu objektivieren und für Verlaufsuntersuchungen zu quantifizieren. Der Geübte kann auch das Ausmaß der Synoviaproliferation (Pannusbildung) beurteilen.
Röntgenuntersuchungen der betroffenen Gelenke bei Diagnose dienen als Ausgangsbefunde für spätere Verlaufsbeurteilungen. Destruktionen treten, von der rheumafaktorpositiven Polyarthritis abgesehen, erst in fortgeschrittenen Stadien auf. In frühen Phasen der Erkrankung sind eine gelenknahe Osteopenie und Reifungsbeschleunigung häufig. Im Zweifel müssen auch andere Ursachen wie Traumen oder Neoplasien, radiologisch ausgeschlossen werden.
Zur frühen Diagnose einer Beteiligung der Temporomandibulargelenke ist eine MRT mit Gadolinium (Gd-DTPA-MRT) besonders geeignet. Von 15 Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis hatten 87 Prozent eine im MRT nachgewiesene Arthritis der Kiefergelenke. Klinisch waren nur 60 Prozent diagnostiziert worden, radiologisch fanden sich Veränderungen nur bei 40 Prozent.
Diagnose: Die Diagnose basiert auf der sorgfältigen klinischen Untersuchung mit Nachweis einer Arthritis in mindestens fünf Gelenken mit einer symmetrischen Beteiligung großer und kleiner Gelenke. Laboruntersuchungen dienen zur Erfassung der entzündlichen Akti-vität beziehungsweise zur Klassifikation in die Untergruppe; Differenzialdiagnostisch müssen andere Formen der juvenilen idiopathischen Arthritis (Psoriasisarthritis, enthesitisassoziierte Arthritis), die polyartikulär verlaufen können, abgegrenzt werden. Die Arthritis beim systemischen Lupus erythematodes kann eine juvenile idiopathische Arthritis imitieren, weitere klinische Zeichen des systemischen Lupus erythematodes beziehungsweise der Nachweis hochtitriger antinukleärer Antikörper und ds-DNS-Antikörper klären die Diagnose. Auch reaktive Arthritiden oder eine Sarkoidose sowie einige seltene Erkrankungen kommen differenzialdiagnostisch in Frage.
Anamnese und klinische Befunde, gegebenenfalls ergänzt durch Bildgebung und Laboruntersuchungen, können meist schon im Frühstadium die Diagnose sichern.
Therapie: Eine kausale Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritiden ist bisher nicht verfügbar. Die Behandlung umfasst Maßnahmen zur Beseitigung der Schmerzen, Hemmung der Entzündung, Erhaltung beziehungsweise Wiederherstellung der Gelenkfunktion, Kontrolle von extraartikulären Manifestationen, soweit vorhanden, sowie Prävention beziehungsweise frühzeitige Be-handlung von Komplikationen mit dem Ziel einer möglichst normalen physi-schen und psychischen Entwicklung für die betroffenen Kinder.
Da es sich bei den Polyarthritiden um Erkrankungen handelt, die über Jahre aktiv bleiben können und die somit eine Langzeittherapie erforderlich machen, sind die genannten Behandlungsziele nur in einem multiprofessionellen Behandlungsteam und in enger Kooperation der Therapeuten zu erreichen. Zum Behandlungsteam gehören rheumatologisch erfahrene Kinder und Jugendmediziner, Physio- und Ergotherapeuten sowie Psychologen und Sozialpäda-gogen. Medikamentöse und physika-lische Therapie sind von gleichrangiger Bedeutung!
Medikamentöse Therapie: Zur Behandlung der juvenilen Polyarthritis werden zunächst nicht steroidale Antirheumatika eingesetzt. Auch bei konsequenter Therapie tritt eine Wirkung mit großer Variationsbreite im Mittel erst nach vier bis fünf Wochen ein, sodass ein Behandlungsversuch mindestens sechs bis acht Wochen dauern sollte, bevor von einem unzureichenden Therapieerfolg ausgegangen werden kann. Die seronegative Polyarthritis verläuft zwar in Bezug auf destruktive Veränderungen langsam, nur die Minderzahl der betroffenen Kinder ist aber mit nicht steroidalen Antirheumatika alleine ausreichend behandelbar.
Bei anhaltender Entzündungsaktivität oder Progredienz der Erkrankung ist die Gabe von Immunsuppressiva indiziert. An erster Stelle steht heute Methotrexat, nachdem erstmals 1992 in einer placebokontrollierten Doppelblindstudie gezeigt werden konnte, dass bei 63 Pro-zent der Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis, die mit 10 mg Methotrexat/m2 KO p. o. als wöchentliche Einzeldosis behandelt wurden, innerhalb von sechs Monaten eine signifikante Besserung eintrat. Ist der Therapieerfolg unter der Standarddosierung von 10 mg/m2/Woche nicht ausreichend, kann die Gabe parenteral erfolgen (i. m. oder s. c.) und die Dosis bei akzeptablen Nebenwirkungen bis auf 20–25 mg/m2/Woche gesteigert werden.
Bei leichteren Formen können Antimalariamittel versucht werden, kontrollierte Studien liegen für diese Medikamentengruppe jedoch nicht vor. Bei fehlendem Ansprechen auf Methotrexat oder Abbruch der Therapie wegen Nebenwirkungen kann auch Azathioprin verwen-det werden. In einer unkontrollierten prospektiven skandinavischen Studie an 129 Patienten mit refraktärer juveniler idiopathischer Arthritis erreichten unter einer Therapie mit Azathioprin 29 Prozent eine Voll- bzw. Teilremission. Die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen betrug 14 Prozent. Bei schweren Verläufen werden Kombinationen mehrerer Immunsuppressiva, zunehmend auch unter Einsatz von Ciclosporin A, verwendet. Zusätzliche hochdosierte i. v. Immunglobulingaben können kurzzeitige Besserungen bewirken, der Effekt ist aber nicht anhaltend.
Bleiben unter der Langzeittherapie einzelne Gelenke aktiv, ist eine intrartikuläre Steroidinjektion von Triamcinolonhexacetonid häufig sehr hilfreich. Sie führt bei mehr als 80 Prozent der behandelten Gelenke zu einer Remission von mehr als sechs Monaten. In der Hand Erfahrener ist sie eine sichere Behandlungsmaßnahme ohne ernste Nebenwirkungen. Gelegentlich können an der Injektionsstelle Hautatrophien auftreten.
Die systemische Steroidgabe sollte sich auf schwere polyartikuläre Verläufe beschränken, z. B. zur Überbrückung einer krisenhaften Situation („bridging agent“), bis die Wirkung einer begonnenen immunsuppressiven Therapie einsetzt. Wird eine Therapie über längere Zeit beibehalten, ist darauf zu achten, dass die tägliche Dosis unter 0,15–0,2 mg Prednisolonäquivalent/kg KG liegt. Wenn immer möglich, ist eine alternierende Gabe nur jeden zweiten Tag vorzuziehen.
Prognose: Die Langzeitprognose wird negativ beeinflusst durch lang anhaltende Entzündungsaktivität, häufig frühzeitig einsetzende Funktionseinschränkung in vielen Gelenken und mögliche Gelenkdestruktion, die vor allem bei der rheumafaktorpositiven Polyarthritis rasch auftreten kann.
Bedingt durch unterschiedliche Nomenklatur, unterschiedliche Patientenkollektive, aber auch unterschiedliche Ergebnisse sind Studien häufig nicht miteinander vergleichbar. Viele Patienten mit Polyarthritis zeigen nach einer Krankheitsdauer von fünf bis zehn Jahren noch eine deutliche Krankheitsaktivität beziehungsweise stehen noch unter medikamentöser Therapie. Die Angaben schwanken zwischen 25 und 82 Prozent. Bei jahrelang bestehender Entzündungsaktivität ist auch eine sekundäre Amyloidose möglich (siehe auch „Systemische Erkrankung“).
Erfolgreiche Behandlung und medikamentöse Therapie: Die erfolgreiche Behandlung der chronischen Arthritis im Kindes- und Jugendalter muss zwei Tatsachen berücksichtigen:
1. Die Behandlung umfasst drei Therapiemodalitäten – Aufklärung, Physiotherapie und pharmakologische Therapie –, die fast immer gemeinsam einzusetzen sind.
2. Die Behandlung ist Teamarbeit, der behandelnde Arzt allein kann kein optimales Ergebnis erzielen.

Literatur beim Verfasser

Kontakt: Prim. Doz. Dr. Christian Huemer,
Abteilung für Kinder- und Jugendheilkunde
Landeskrankenhaus Bregenz
E-Mail:

Lecture Board:
Prim. Dr. Burkhard F. Leeb, Stockerau
Prim. Dr. Ernst Wagner, Baden
Dr. Hans Walek, Wien

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