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Dr. Lilly Damm, Wien
© Alfred Damm
Dr. Lilly Damm, Wien, Institut für Umwelthygiene Forschungseinheit für Child Public Health Zentrum für Public Health der Medizinischen Universität Wien

MR Dr. Wilhelm Sedlak
© privat
MR Dr. Wilhelm Sedlak, Linz,
Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde, Linz 

Univ.-Prof.Dr. Klaus Schmitt
© Werner Leutner, Leonding
Univ.-Prof. Dr. Klaus Schmitt, Linz, Ärztlicher Direktor der Landes- Frauen- und Kinderklinik Linz und Präsident der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde 

 
Kinder- und Jugendheilkunde 22. September 2011

Primary Care Paediatrics, Child Public Health und Pädiatrie

Was können wir mit diesen Begriffen anfangen? Wie sind diese Bereiche vernetzt? Wo positioniert sich die Pädiatrie in Österreich?

Drei Experten standen uns Rede und Antwort zu diesem interessanten und aktuellen Thema:

Pädiatrie & Pädologie: Bitte definieren Sie „Primary Care Paediatrics“.

Schmitt: Unter Primary Care Paediatrics verstehe ich die Betreuung und Versorgung von Kindern und Jugendlichen in der freien Praxis und auch in den Akutambulanzen. In OÖ verstehe ich unter Primary Care auch einzelne kleine Kinderstationen, an denen einfache Krankheitsbilder, wie Durchfallserkrankungen, Infekte mit Trinkverweigerungen und unkomplizierte pulmonale Infekte behandelt werden. Da es keine flächendeckende Versorgung mit Kinder- und Jugendärzten gibt, müssen auch Allgemeinpraktiker in die Betreuung mit einbezogen werden. Die Inanspruchnahme der Akutambulanzen hat sich im letzten Jahrzehnt verdreifacht. Es sollte das Ziel sein, die Akutambulanzen in den Krankenhäusern zu reduzieren und die Akutpatienten vermehrt in den freiberuflichen Bereich zu verlagern.

Damm: Primary Care Paediatrics hat die Erstversorgung bei kindlichen Gesundheitsproblemen zu leisten. Ihm kommt auch eine „gate-keeper“ Funktion zu, die das Tor zu allen weiteren therapeutischen Leistungen für Kinder öffnet. In Österreich wird diese Aufgabe primär durch die niedergelassenen Pädiater, besonders im städtischen Bereich, am Land auch durch Allgemeinmediziner, und durch die - besonders am Wochenende heillos überfüllten und für den großen Ansturm nicht ausgestatteten – Spitalsambulanzen geleistet.

Womit wir bereits bei einer Child Public Health-Versorgungsforschungsfrage gelandet sind. In den USA gibt es Leitlinien für Managed Care Arrangements für Kinder und Jugendliche, die an erster Stelle der Prinzipien den Einschluss von Pädiatern in der klinischen Erstversorgung von Kindern vorschreiben, und den sog. Primary Care Pediatricians eine zentrale Rolle, sowohl in der Akutversorgung, der Versorgung von chronisch kranken Kindern und Jugendlichen und auch bei präventiven Leistungen zuordnen. Das ist der pädiatrische Zugang zum Thema Primary Health Care.

Aus Public Health Perspektive kann das auch ganz anders aussehen:
In manchen Ländern wird nämlich diese Basisversorgung grundsätzlich anders organisiert, sehr häufig sind sog. Child Health Nurses und Hausärzte integriert und Kinderfachärzte wie z. B. in den Niederlanden, Schweden und dem UK nur über Zuweisung erreichbar.
In Österreich wird die Einbindung von Public Health Nurses zwar oft gefordert, in der öffentlichen Diskussion aber ebenso oft abgelehnt.

Sedlak: In der Kinder- und Jugendheilkunde bedeutet diese die umfassende Betreuung der Gesundheit und Entwicklung von Säuglingen, Kleinkindern und Jugendlichen (etwa bis 18, 19 Jahre) im Kontext mit deren Familien, deren Umfeldern und Kulturen; und unter Berücksichtigung der UN-Kinderrechtskonvention; sowohl in der freien Praxis, als auch in Spitalsambulanzen, Schularzt, öffentliche Sozialeinrichtungen u. ä.

Pädiatrie & Pädologie: Was versteht man unter „Child Public Health“?

Schmitt: Unter diesem Ausdruck versteckt sich eine Vielzahl von Aufgaben. In erster Linie sind es primär und sekundär präventive Maßnahmen. Um einige hervorzuheben: Impfungen, Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen mit all den Fragestellungen (Stoffwechselscreening, Impfungen, Hüftultraschall, Hörscreening, Überwachung der körperlichen motorischen Entwicklung). Eine wesentliche Aufgabe besteht auch in der Evaluierung dieser Maßnahmen, wobei durchaus ökonomische Berechnungen angestellt werden dürfen. Es darf von einer sehr hohen Kosteneffektivität ausgegangen werden, da präventive Maßnahmen in der frühen Kindheit über viele Jahrzehnte wirksam sein werden.

Damm: In Österreich ist der Begriff „Public Health“ noch nicht sehr etabliert, über Child Public Health ist demnach noch viel weniger bekannt.
Deshalb muss man bei der Erklärung Anleihen bei anderen Ländern nehmen, die hier in der Entwicklung schon wesentlich weiter sind, wie z. B. Schweden, das seit 1953 ein Nationales Public Health Institut und seit 2003 einen eigenen Schwerpunkt „Child Public Health“ hat.

Allerdings sind auch in Österreich positive Veränderungen sichtbar: die MedUniWien hat als erste österreichische Medizinische Universität einen Anfang mit einer interdisziplinären Child Public Health-Ring-Vorlesung gemacht.

Ausgehend vom bio-psycho-sozialen Verständnis von Gesundheit und Krankheit der WHO wird in Child Public Health alles, was die Entwicklung und Förderung von Gesundheit und den Umgang mit Krankheit von Kindern und Jugendlichen betrifft, einbezogen.

Da die gesunde Entwicklung eines Kindes sehr stark von den Lebensbedingungen abhängt, in denen es aufwächst, bedeutet Child Public Health auch die Einflussnahme auf die Gesundheitskompetenz der Mutter, des Vaters bzw. der Familie, in der das Kind aufwächst, die Berücksichtigung und Kompensation der sozioökonomischen Verhältnisse und des Einflusses durch frühkindliche Bildung. Sie wendet sich gezielt auch Kindern aus benachteiligten Verhältnissen zu, z. B. Kindern psychisch kranker Eltern oder Kindern von Migranten.

Child Public Health beinhaltet eine kindspezifische Gesundheitsförderung mit dem Setting-Ansatz (z. B. in der Familie, im Kindergarten, Schulalltag,) dem Empowerment eines Kindes - der gezielten Wahrnehmung und Förderung von Resilienz bzw. Schutzfaktoren - und schließlich die Anerkennung und Förderung der Partizipation des Kindes bzw. Jugendlichen.

Child Public Health beinhaltet auch klassische Prävention, z. B. – wie erwähnt – Impfungen, bis hin zu spezifischen Interventionen, z. B. Suizid- und Suchtprävention bei Jugendlichen; weitere Teilgebiete sind beispielsweise die Evaluation und das Monitoring von „child health services“ im internationalen Vergleich, bis hin zu Global Child-Health Strategien, gesundheitsökonomische Ansätze, Versorgungsforschung sinnvoller Einsatz von z. B. Schulkrankenschwestern, die Untersuchung von Umwelt-Einflüssen auf die kindliche Entwicklung (z. B. Schadstoffen in der Muttermilch, oder Feinstaubbelastung in der Luft) um nur einige zu nennen.
Das führt natürlich notwendigerweise zu einem sehr breiten interdisziplinären Ansatz in der Gesundheitsarbeit für Kinder.

Sedlak: Primary Health Care wurde von der Weltgesundheitsorganisation im Jahr 1978 als grundlegende Gesundheitsversorgung, basierend auf praktischen, wissenschaftlich fundierten und gesellschaftlich akzeptablen Methoden und Technologien definiert; sie soll für alle in der Gemeinschaft zugänglich sein. (WHO & UNICEF, 1978).

Die Förderung eines gesunden Aufwachsens sowie die Nutzung der Präventionspotentiale im Kindes- und Jugendalter lassen sich als wesentliche Voraussetzung für eine nachhaltige Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung, im Besonderen der Kinder und Jugendlichen, ansehen. Um erfolgreiche Präventionskonzepte zu entwickeln und umzusetzen, ist die genaue Kenntnis der gesundheitlichen Situation Heranwachsender und ihrer gesundheitsrelevanten Rahmenbedingungen notwendig.

Gesunde Kinder sind glückliche Kinder, die bessere Lern- und Schulerfolge aufweisen, sich besser mit der Umwelt verständigen und durchsetzen können und dadurch bessere Erfolgsaussichten, sowohl in familiärer, als auch beruflicher Hinsicht, haben.

In der Praxis wird die Überwachung der körperlichen und geistigen Entwicklung u. a. im Rahmen der Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen, unterstützt durch Screeninguntersuchungen, wie eine Befundung des Gehörs, der Augen oder ein Ultraschall der Hüften durchgeführt.

Im leider seit Jahren vergessenen österreichischen Jugendlichen-Gesundheits-Pass (14./15. Lebensjahr) waren ebensolche Vorsorgeuntersuchungen vorgesehen.

Zu den wichtigsten und wirksamsten präventiven Maßnahmen im Rahmen der „Child Public Health“- Betreuung gehören die Schutzimpfungen.

Pädiatrie & Pädologie: Last, but not least: Was verstehen wir heute unter „Pädiatrie“?

Schmitt: Ich würde den Begriff sehr weit fassen und die Betreuung der gesamten Familie darunter verstehen. Immer mehr rücken psychosoziale Probleme und Fakten in den Vordergrund. Verwahrlosung und auch Missbrauch haben eine Dimension erreicht, die uns durchaus Angst bereiten muss. Auch hier geht es um die Früherfassung und das Ergreifen präventiver Maßnahmen. Durch die Einführung früher Hilfen sollte es uns gelingen „Risikofamilien“ zu erfassen und in der Folge entsprechende Hilfestellungen zu leisten.

Damm: Die Kinder-und Jugendheilkunde ist zentral für die Diagnose und Therapie von kindlichen Erkrankungen auf höchstem Niveau verantwortlich. Allerdings sind Pädiater immer wieder mit der Tatsache konfrontiert, dass nicht nur eine korrekte Diagnose und Therapie den Verlauf bestimmen, sondern dass auch die Ausstattung des medizinischen und sozialen Umfelds wesentlich für das Ergebnis kinderärztlichen Handelns ist. Ob z. B. genügend Zeit und Erfahrung, Studienergebnisse für bestimmte spezifische Erkrankungen, und entsprechende materielle Ressourcen im Gesundheitssystem vorhanden sind. Deshalb können Pädiater – wie Prof. Waldhauser wiederholt betont- sehr genau auf notwendige Verbesserungen hinweisen und machen damit „advocacy“- eine Strategie von Child Public Health. Etwas, das die amerikanischen Kinderärzte sogar in einem eigenen Curriculum in ihrer fachärztlichen Ausbildung integriert haben.

Das ist in der Praxis auch bei uns der Fall, wenn Pädiater sich für Impfungen oder verbesserte Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen einsetzen, die Mangelversorgung bei den „Rare Diseases“ kritisieren oder Arzneimittelstudien für Kinder einfordern.

Sedlak: Der Begriff Pädiatrie ist heute im offiziellen deutschen Sprachgebrauch durch die Bezeichnung „Kinder- und Jugend- Heilkunde / oder -Medizin“ abgelöst worden;

Kinder- und Jugendheilkunde ist das Fachgebiet der Medizin, das sich mit Diagnose und Therapie von Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter und der Sozialpädiatrie befasst; sie ist die Lehre von der Entwicklung des kindlichen und jugendlichen Organismus, von seinen Erkrankungen und ihrer Behandlung; zumindest bis zum 18. Lebensjahr.*

Die Kinder- und Jugendheilkunde erstreckt sich über alle Teilgebiete der klinischen Medizin. Eine ihrer Besonderheiten ist die starke Betonung präventiver Medizin wie in keinem anderen klinischen Fach.

Pädiatrie & Pädologie: Welche Gemeinsamkeiten haben die Bereiche, worin unterscheiden sie sich?

Schmitt: Für mich subsumiert der Begriff Kinder- und Jugendheilkunde alle diese drei Bereiche. Es ist für mich nicht denkbar, einen dieser Bereiche auszusparen und sich nicht damit zu beschäftigen.

Damm: Kinderheilkunde fokussiert auf Krankheit, ihre Erkennung, Behandlung, eventuell Rehabilitation und Prävention. Im Zentrum steht die konkrete Anwendung der Heilkunde und der Prävention am individuellen Kind. Das ist auch gut so.

Child Public Health hat primär die Gesundheit, nämlich Gesundheitsbildung, -kompetenz, -förderung sowie gesundheitsfördernde Umwelten im Blick. So hat sie auch ausdrücklich Strategien für die Wahrnehmung und Förderung von sozial benachteiligten Kindern entwickelt. Child Public Health beschäftigt sich aber auch mit der Krankenversorgungsplanung, der Qualitätsbeurteilung und der Kosteneffizienz von Behandlungseinrichtungen für Kinder.

Child Public Health ist somit primär an der Verbesserung von Systemen interessiert, während Pädiater primär das Wohl und die Gesundung ihrer individuellen, kleinen und größeren Patienten an oberster Stelle haben. Natürlich gibt es Fächerüberschneidungen und -kooperationen. Beide arbeiten eng mit anderen Berufsgruppen zusammen, Pädiater sind am Krankenbett in einer führenden Rolle, Child Public Health versteht sich als Teil eines multidisziplinären, sehr komplexen Systems.

Andere Gemeinsamkeiten ergeben sich durch die Nähe zu ethischen und rechtlichen Fragestellungen, z. B. auch im Bereich der Communications Skills und der Kinder-Palliativcare.

Spannend und essentiell ist dabei der Unterschied in der Perspektive, mit der das jeweilige Thema wahrgenommen wird.
Wissenschaftliche Evidenz als Grundlage ist ebenfalls beiden Disziplinen gemeinsam, wenngleich die Methoden zur Erforschung sehr unterschiedlich sein können. (Z. B. sind im medizinisch-wissenschaftlichen pädiatrischen Bereich quantitative Methoden sehr etabliert und dominant, auf dem Gebiet der Child Public Health kommen häufig auch qualitative Methoden zum Einsatz.)

Sedlak: Sie gehören eng zusammen.

Pädiatrie & Pädologie: Wo liegen die Grenzen, und gibt es Berührungsflächen der beiden erstgenannten Disziplinen mit der klassischen Kinderheilkunde?

Schmitt: Berührungsflächen gibt es genug. In der Betreuung von Kinder und Jugendlichen sind viele andere Berufsgruppen involviert, die bei entsprechender Ausbildung durchaus früh Entwicklungsdefizite (körperlich, mental) und auch psychosoziale Missstände erkennen können. Es sollten allerdings die Pädiater, die Ansprechpartner für diese Berufsgruppen sein. Die auffälligen Kinder und Jugendlichen müssen mit einer entsprechenden Hintergrund-Information an Kinder- und Jugendärzte zugewiesen werden.

Damm: Pädiater haben eine zentrale und dominante Rolle bei der Erkennung und Behandlung und auch Prävention von Erkrankungen im Kindes-und Jugendalter. Sie sind die ersten Informanten, wenn es um Fragen und Probleme der medizinischen Versorgung geht.

Berührungsflächen ergeben sich zwischen der Sozialpädiatrie und Child Public Health, hier ist ein spannender Dialog möglich, z. B. in der Identifizierung bzw. Beeinflussung von Determinanten der kindlichen Entwicklung, aber auch in der bewussten Hinwendung zu benachteiligten, wie auch chronisch kranken Kindern und Jugendlichen.

Die Sozialpädiatrie hat wie Child Public Health eine sehr große Nähe zur Bildung, da von Entwicklungsbeeinträchtigungen und -Störungen betroffene Kinder durch mangelnde Integration meist schwere zusätzliche Nachteile im Bildungswesen erfahren, und auch zum Sozialwesen, weil diese Kinder noch immer viel zu viele Hürden nehmen müssen, um ihre Rehabilitations-Maßnahmen, Hilfsmittel und finanziellen Unterstützungsleistungen zu erhalten.

Weitere Berührungsflächen bestehen in den Bereichen Gewaltprävention, Kinderschutz und Missbrauchsthematik, welche nur gemeinsam bewältigt werden können.

Sedlak: Da beide eng zusammen gehören, möchte ich nicht von Berührungsflächen sprechen, sondern viel mehr von Gemeinsamkeiten, was die oben genannte Überwachung der körperlichen und geistigen Entwicklung und des sozialen Umfeldes betrifft (von der Neonatologie bis hin zur Jugendmedizin).

Pädiatrie & Pädologie: Können die drei Bereiche zusammenarbeiten, um die Ergebnisse für die Kinder zu optimieren? Geben Sie uns bitte konkrete Beispiele.

Schmitt: Die Kinderärztin/der Kinderarzt sollte in seiner täglichen Arbeit alle drei Bereiche zusammenführen. Für spezielle Fragestellungen sollten Spezialisten herangezogen werden, um entsprechende Behandlungen durchzuführen. Wir sollten uns auch vermehrt mit Evaluierungen unserer Leistungen in den Public Health Bereich einbringen. Ergebnisse daraus müssen in der Folge wiederum in die tägliche Arbeit einfließen. Letzteres passt sehr gut zur Entwicklung des Mutter-Kind-Passes. Wir sind offen gegenüber neuen Fragestellungen und möchten sie gerne in den “Mutter-Kind-Pass Neu“ einarbeiten.

Die Österreichische Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde ist dabei, ein Curriculum für psychosoziale Untersuchungen zu erstellen und eine entsprechende Fortbildung anzubieten, um damit die Versorgung unserer Kinder und Jugendlichen in diesem Bereich zu optimieren.

Damm: Glücklicherweise kann man davon ausgehen, dass alle drei Disziplinen die unselige Fragestellung „Wem gehört das Kind?“ endgültig hinter sich gelassen haben.

Deshalb ist die intensivierte Kooperation vor allem im professionellen „Advocacy for child“ eine lohnenswerte Option. Das wachsende Interesse füreinander, das nicht zuletzt auch die vorliegende Diskussion zeigt, wird noch spannende Möglichkeiten und Chancen eröffnen. Ich denke da z. B. an den von Prof. Schmitt erwähnten Lehrgang für Entwicklungs- und Sozialpädia- trie, in dem Child Public Health ein Thema sein wird, ich denke auch an die Diskussion rund um den neuen Mutter-Kind-Pass, die ganz neue Fragestellungen aufwirft. Ich denke an Versorgungsfragen aus Primary Health Care, die Ausbildung und neue Rolle einer Public Health Nurse oder Pediatric Nurse, an Präventionsassistentinnen in kinderärztlichen Wartezimmern.

Besonders erfolgreich könnte eine Zusammenarbeit bei einer rationalen Angebotsplanung, dem Monitoring und der Effizienzüberwachung des sekundären und tertiären Versorgungsangebotes sein. Eine besondere Aufgabe würde Child Public Health hierbei bei der Organisation der Betreuungskontinuität zwischen sekundären / tertiären Betreuern und den Primärversorgern („Schnittstellenproblematik“) zukommen.

Sedlak: Die drei Bereiche können nicht nur, sie müssen zusammenarbeiten, insbesondere, was die Vorsorgemedizin betrifft: Überwachung der körperlichen und geistigen Entwicklung, insbesondere im Vorschulalter mit Entwicklungskontrollen und (verpflichtenden) Schul-Eignungstesten, um rechtzeitig mit Förderungen zu beginnen; hier ist besonders die Förderung der Sprachentwicklung anzuführen.

Betreuung des sozialen Umfelds, wie Familienbetreuung, um frühzeitig Verhaltensauffälligkeiten – Verhaltens-Störungen zu erkennen und einer entsprechenden Therapie zuführen zu können! Hilfestellungen hinsichtlich der Integration sind wichtig und den Familien aktiv anzubieten.

Die Fachärzte für Kinder- u Jugendheilkunde, die nicht nur die Kinder und Jugendlichen aus den Praxen kennen, betreuen diese ebenso bezüglich psycho- sozialer Problemstellungen, da sie durch ihre Visitentätigkeit mit dem familiäre Umfeld vertraut sind.

Pädiatrie & Pädologie: Was wünschen Sie sich – und was ist notwendig, um Weichen zu stellen, die Wünsche Wirklichkeit werden zu lassen?

Schmitt: Im letzten Jahr haben das Gesundheitsministerium und sehr viele Experten im Auftrag von Bundesminister Stöger an einem Gesundheitsplan für Kinder und Jugendliche gearbeitet. Es wurden einerseits entsprechende Defizite dargestellt, andererseits aber aufgezeigt, welche Strategien möglich sind, um die Entwicklung unserer Kinder und Jugendlichen weiter zu verbessern. Das alles kostet Geld. Es ist mir klar, dass nicht alles umgesetzt werden kann. Mein Wunsch ist, dass eine entsprechende Prioritätenliste erstellt wird und anhand dieser Liste einzelne Projekte umgesetzt werden.

Ich möchte nochmals darauf hinweisen, dass sich der finanzielle Einsatz für Kinder und Jugendliche besonders rechnet. Wir sollten aber nicht vergessen, dass wir bei all diesen Maßnahmen nicht nur die Kosteneffizienz sehen dürfen, sondern dass als Ziel die optimierte Entwicklung unserer Kinder und Jugendlichen im Zentrum unseres Handelns stehen muss.

Damm: Ich wünsche mir ein universitäres Nationales Public Health Institut mit einem Schwerpunkt „Child Public Health“, in dem systematisch evidenzbasierte Grundlagen und Maßnahmen für eine hervorragende nationale Gesundheitsstrategie für Kinder und Jugendliche erarbeitet werden. Ich wünsche mir „liaison officers“, die den politischen Entscheidungsträgern die Ergebnisse der Forschung erfolgreich kommunizieren.
Und: Ich wünsche mir eine Kinderkommission im Parlament zur bevorzugten Wahrnehmung der Interessen von Kindern und Jugendlichen mit verpflichtenden Kontakten zu eben diesen „liaison officers“.

Sedlak: Mir sind verpflichtende Mutter-Kind-Pass-Untersuchungen wichtig. (Mit dem Auto geht man ja auch regelmäßig zu den jährlichen Überprüfungen.)

Wünschenswert sind weiters verpflichtende Schul-Eignungstests, um rechtzeitig mit Förderungen zu beginnen; besonders Förderung der Sprachentwicklung und von Lese- Rechtschreibschwächen;

Last but not least, befürworte ich die Wiedereinführung eines Jugendlichen- Gesundheitspasses, entsprechend den Vorsorgeuntersuchungen beim Erwachsenen.

Vielen Dank für Ihre informativen Antworten!
Dr. Renate Höhl, August 2011

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