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Kardiologie 30. März 2013

Vereinbaren statt verordnen

Wie man Hypertonie-Patienten zur Compliance motiviert.

Aufgrund mangelnder Therapie-Adhärenz sind die Behandlungserfolge bei Hypertonie äußerst gering. Über die Gründe und wie man Patienten zur Kooperation motivieren kann, sprach Dr. Otto Ambros, Leiter der AG für kardiologische Psychosomatik der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft, bei der Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Psychosomatik in der Inneren Medizin.

„Bluthochdruck ist eine klassische psychosomatische Erkrankung“, so Ambros. „Um den Behandlungserfolg bei Hypertonie zu erhöhen, müssen somatische und psychologische Faktoren als Krankheitsverursacher berücksichtigt werden.“

Abstrakte Krankheit

„Die Vorstellung von Bluthochdruck ist bei den Patienten sehr vage“, berichtet Ambros. Die lange Symptomfreiheit bzw. -armut macht diese Erkrankung wenig fassbar. Oft handelt es sich um Zufallsdiagnosen.

Nur etwa 30 Prozent der diagnostizierten Hypertoniker werden behandelt, und von diesen sind nur etwa zehn Prozent suffizient behandelt. „Weil die Krankheit kaum spürbar sind, sind natürlich auch die Therapieerfolge für die Patienten nicht greifbar. Sie sind messbar, aber nicht spürbar“, erklärt Ambros. „Sehr wohl spürbar sind aber Nebenwirkungen der Medikamente und des sich senkenden Blutdrucks, was dazu führt, dass Hypertonie die Krankheit mit der schlechtesten Adhärenz ist.“

Bluthochdruck ist multifaktoriell bedingt, wobei Stress einer der bedeutendsten Faktoren ist. Stress ist – so wie der Hochdruck selbst – nicht konkret fassbar, weil er, so Ambros „von subjektiven Erfahrungen und Empfindungen abhängig ist“.

Typische Kandidaten

Menschen mit bestimmten Persönlichkeitsmerkmalen sind anfällig für Stress und damit auch für die Entwicklung von Bluthochdruck. „Hypertonie-Patienten gehören normalerweise zu den Menschen, denen es sehr schwer fällt, um Hilfe zu bitten, oder die schwer Nein sagen können“, so Ambros. Häufig anzutreffen ist eine „Fassadenstruktur“: Es sind besonders freundliche, angepasste und kooperative Menschen. Dahinter versteckt sich aber ein Gefühl der Minderwertigkeit.

Ein zweites Merkmal der „Hypertonie-Persönlichkeit“ ist die Aggressionshemmung: „Es bestehen Dominanzwünsche: Man will die Situation beherrschen, wird aber darin frustriert. Es entsteht eine Aggression, die kontrolliert werden muss“, erklärt Ambros.

Typisch für Bluthochdruckpatienten ist auch die sogenannte „Lasteselhaltung“. Ambros: „Viele Patienten mit Hypertonie sind es gewohnt, sich noch und noch auf die Schultern laden zu lassen und schön brav weiter im Trott zu gehen, ohne zu bocken oder die Last abzuwerfen.“ Gründe für dieses Verhalten sind mangelndes Durchsetzungsvermögen, gepaart mit einem starken Leistungsverhalten.

Weiters wirken Ängstlichkeit, Depression und Ärger auf physiologische Prozesse und können über neurokardiale Regulation in Bluthochdruck münden. „Angststörungen und Depression sind häufige Komorbiditäten bei Hypertonie, die leider oft übersehen werden“, sagt Ambros.

Zur Hypertonietherapie gehören daher nicht nur Medikamente, sondern auch Verfahren, die dem Patienten helfen, „ein Stück seiner Autonomie zurück zu gewinnen.“ Das sind übende Verfahren, kognitive Verhaltenstherapien und multimodale Modelle.

Arzt und Patient als Partner

Neben der Berücksichtigung der psychosomatischen Genese des Bluthochdrucks ist für Ambros die Arzt-Patienten-Beziehung ganz wesentlich für den Behandlungserfolg. Vorzugsweise sollte ein partnerschaftliches Modell angestrebt werden (siehe Textkasten „Modelle der Arzt-Patienten-Beziehung“). „Was wir Ärzte dabei lernen müssen, ist die Expertise des Patienten zu akzeptieren: Der Patient ist der beste Experte für sich selbst.“

Mangelnde Therapietreue bzw. Kooperationsbereitschaft soll nicht als Akt des Widerstands gegen den Arzt aufgefasst werden. Oft stehen dahinter Coping-Mechanismen wie Verleugnung oder Angst vor Kontrollverlust. Auch „Medikamentenunverträglichkeit“ kann darauf beruhen, dass der Patient Angst vor Abhängigkeit hat und versucht, die Kontrolle über sich und seine Krankheit zu behalten.

„Ein partnerschaftliches Therapiemodell, bei dem der Patient in die Entscheidungsfindung mit einbezogen wird und in seiner Expertise angenommen wird, wird die Kooperationsbereitschaft des Patienten erhöhen“, ist Ambros überzeugt.

Der Weg zum Behandlungserfolg

Die Ziele des Patienten müssen nicht unbedingt mit dem übereinstimmen, was sich der Arzt vorstellt. Es gilt zu klären: Was will der Patient? Was will der Arzt? Was wollen sie gemeinsam erreichen? Und anschließend einen konkordanten Weg zum Therapieziel zu finden. „Vereinbaren statt verordnen ist die Devise“, so Ambros. Das gilt besonders für Lebensstilveränderungen, die bekanntermaßen am schwierigsten zu bewirken sind. „Der Patient soll Gewicht abnehmen, seine Ernährungsgewohnheiten verändern, Ausdauersport betreiben, das Rauchen aufgeben, den Salzkonsum reduzieren, Alkohol reduzieren und die Medikamente nehmen. Wenn wir das alles einfach ‚verordnen‘, wird sich der Behandlungserfolg nicht einstellen.“

Stattdessen können Fragen ans Ziel führen: Welche Vorstellungen hat der Patient vom Krankheitsbild Hypertonie? Welche Erfahrungen gibt es damit im Familien- und Freundeskreis? Was bedeutet die Diagnose für ihn persönlich? In welcher Phase des Lebens ist der Bluthochdruck aufgetreten? „Mit der Beantwortung dieser Fragen gelangt man sehr gut zu Vereinbarungen, die auch Lebensstiländerungen beinhalten“, so Ambros.

Persönlichkeitsmerkmale der Hypertonie

Fassadenstruktur: Unsicherheit, Verletzlichkeit und Abhängigkeit werden verborgen hinter Angepasstheit und sozial erwünschtem Verhalten.

Aggressionshemmung: Frustrierte Dominanzwünsche führen zu Aggression, die aus Angst vor Verlust der Zuwendung unterdrückt wird.

Lastesel-Funktion: Starkes Leistungsverhalten mit hohen Selbstansprüchen und mangelndes Durchsetzungsvermögen führen dazu, sich vor allem beruflich vermehrt Aufgaben übertragen zu lassen, ohne die eigenen Grenzen zu berücksichtigen.

Modelle der Arzt-Patienten-Beziehung

Das paternalistische Modell: Der Arzt ist aktiv, handelt und entscheidet, übernimmt die volle Verantwortung. Der Patient ist passiv, Emotionen und Kognition des Patienten werden nicht zugelassen.

Das Dienstleistungsmodell: Der Arzt bietet einen „Bauchladen“ an Therapien an, der Patient wählt aus. Die Verantwortung bleibt ungeklärt. Die emotionale Situation des Patienten spielt auch hier keine Rolle.

Das partnerschaftliche Modell: Arzt und Patient sind gemeinsam verantwortlich für Entscheidungen. Der Arzt akzeptiert die Kompetenz des Patienten. In die „kooperative Therapie“ fließen nicht nur Daten und Befunde ein, sondern auch die emotionale Situation des Patienten.

Frühjahrsfortbildung Psychokardiologie

Die AG Psychokardiologie der ÖKG lädt zur Frühjahrsfortbildung Psychokardiologie 2013.

Termin: 3.5.2013, 14:00-19:00

Ort: Wien

Anmeldung:

C. Lindengrün, Ärzte Woche 13/2013

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