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Impfen 6. Juni 2016

Reiseschutz ist ebenso individuell wie das Urlaubsziel

Für Reiseimpfungen mit spezieller Indikation gilt es, im persönlichen Gespräch eine Risikoevaluierung vorzunehmen.

Eine Reiseberatung stellt einen idealen „Aufhänger“ für die Impfpasskontrolle dar. Die Einschätzung des allgemeinen Risikos einer „vaccine-preventable disease“ (VPD) verändert sich aber laufend.

Aufenthaltsdauer, Reiseregion und Reiseroute, aber auch „flankierende“ Maßnahmen wie IPM („insect protection measures“) und generelle Nahrungsmittelhygiene spielen eine wichtige Rolle. „Visiting friends and relatives“ (VFR) haben ein anderes Risikoprofil als „normale“ Touristen. Darüber hinaus gibt es immer mehr Reisende mit Grundkrankheiten.

Inzidenz – Impact – Impfkannibalisierung

Es gibt Erkrankungen, die häufig tödlich enden, die aber im internationalen Reiseverkehr äußerst selten sind (z. B. Japan-Enzephalitis). Bei anderen Infektionskrankheiten erscheint eine Impfung nur beschränkt sinnvoll, da sie einerseits sehr selten vorkommen und andererseits einen „low impact“ haben (z. B. Cholera). Hepatitis A wiederum weist einen niedrigen Impact, aber eine hohe Inzidenz auf.

Individuelle Reiseumstände gelten als „risk modifier“. Bei der Einschätzung der zur Verfügung stehenden Vakzine bezüglich Effizienz, Verträglichkeit und Akzeptanz spielen auch pekuniäre Fragen mit. Für Südostasienreisen etwa gibt es die Empfehlung, sich gegen Tollwut und gegen Japan-Enzephalitis (JEV) zu immunisieren. Bei beiden handelt es sich um sehr teure Impfungen: Der Patient ist oft nicht bereit, für beide Impfungen 500 Euro auszugeben, weshalb sie einander häufig „kannibalisieren“. „Hier ist eine Gegenüberstellung von Erkrankung und Impfung unter Einbeziehung des Sicherheitswunsches des Reisenden erforderlich“, erklärte Prof. Dr. Herwig Kollaritsch, Abteilung für spezielle Prophylaxe und Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien.

Tollwut in der Reisemedizin – ein Dilemma

Es gibt auf der Erde riesige Gefährdungsgebiete für Tollwut, jedoch sind Tierkontakte schwer bis gar nicht kalkulierbar. Menschen mit einem bestimmten Verhaltensmuster, z. B. Kinder, die auf Hunde zugehen, weil sie zu Hause auch einen haben, haben zwar ein erhöhtes Gefährdungspotenzial. Dennoch sind keine spezifischen Risikosituationen verifizierbar. Bei drei Viertel der Betroffenen handelt es sich um Männer – die Gründe dafür sind bisher unbekannt. Überproportional (43 %) sind Personen mit Migrationshintergrund (VFR) betroffen, da diese meist in „remote areas“, also in ländliche und weniger erschlossene Gebiete fahren.

Überträger von Tollwut waren Hunde (85%), Fuchs (1 Fall), Fledermaus (3 Fälle), Affe (1 Fall), fünf Fälle waren unbekannter Herkunft. Etwa 50 Prozent der Infektionen stammten aus Asien, 33 Prozent aus Afrika, der Rest kam aus dem amerikanischen Kontinent. Es gab keinen einzigen Überlebenden, keiner von ihnen war vorgeimpft, bei lediglich acht Prozent kam es zu einer postexpositionellen Prophylaxe (PEP), aber immer ohne Immunglobin (Carrara et al; PLoS Negl Trop Dis 2013). „Wenn man bei Rabies Pro und Kontra abwägt, kann man von einer äußerst wirksamen Impfung mit wenig Nebenwirkungen sprechen“, so der Tropenmediziner. Fehlende Prophylaxemöglichkeiten verstärken die Sinnhaftigkeit einer präexpositionellen Impfung. Persönliche Verhaltensmuster („pet addicts“) können die Indikation verstärken. Wegen hoher Kosten ist eine intensive Auseinandersetzung mit dem Reisenden nötig.

Choleraimpfung noch sinnhaft?

Ganz unterschiedlich dazu wird, zumindest in Österreich, die Sinnhaftigkeit der Choleraimpfung bewertet. Waren auf älteren Karten über die Choleraverbreitung noch weite Teile der Welt als choleraepidemisch ausgewiesen, hat sich das heute verändert. So ist etwa der südamerikanische Kontinent, der über viele Jahre als epidemische Zone galt, cholerafrei. Wenige Gebiete, vor allem im schwarzafrikanischen Raum und in Indien, weisen noch eine höhere Cholerainzidenz auf. Die Inzidenz im normalen Tourismus ist verschwindend gering, wobei es immer wieder lokale Ausbrüche, zum Beispiel nach Erdbeben (Haiti), gibt. Die WHO stellt in einem „Kernsatz“ fest, dass das Risiko für die meisten Reisenden extrem niedrig ist, sogar in Gebieten, wo Choleraepidemien vorkommen. Die Befolgung einfacher, basishygienischer Maßnahmen kann den Ausbruch einer Cholerakrankheit verhindern. Ein erhöhtes Risiko gilt allenfalls noch für Personen, die im „disaster management“ tätig sind und auf engem Raum Cholerapatienten zu betreuen haben. Trotz (relativ) guter Daten zur Reisediarrhö-Prophylaxe gegen LT-ETEC gibt es nach wie vor keine Zulassung durch die EMA gegen Cholera. Sie wird deshalb nur für Reisende mit maximalem Sicherheitswunsch durchgeführt.

Japan-Enzephalitis (JEV): schlechte Datenqualität

Auch die Bewertung der JapanEnzephalitis gestaltet sich problematisch. Es gibt im internationalen Reiseverkehr ein riesiges Gebiet, das für die JEV als endemisch ausgewiesen ist (Indien, China, Japan, Indonesien). „Die Daten sind aber mit einigen Schwächen behaftet. So sieht man aufgrund dieser Verbreitung nicht, ob es sich um ein saisonales Risiko bzw. um ein umschriebenes Risiko im ländlichen Raum handelt“, sagt Kollaritsch. Am Beispiel China offenbart sich die schlechte Datenqualität: Das Land ist bekannt endemisch für JEV, andererseits werden sehr geringe Krankheitszahlen gemeldet. Der Grund ist, dass in diesen Regionen schon seit langer Zeit eine JEV-Impfung im Kindesalter angeboten und auch gegeben wird. Es gibt wenig Fälle, da die Population weitgehend immun ist (vgl. Österreich und FSME). Da es sich um eine Zoonose handelt, lässt sich jedoch über das tatsächliche Virus-Vorkommen kaum etwas sagen.

Noch weniger weiß man über die Inzidenz der Krankheit, und die Übertragungsrate ist nicht mit der Erkrankungsrate gleichzusetzen. Die Übertragung durch die Stechmücke ist zwar überaus ineffektiv, nur bei 1/ 250 bis 1/ 1.250 wird die Infektion auch als Krankheit manifest. So handelt es sich bei den jährlichen Fallzahlen (etwa 68.000) auch um Dunkelziffern. Die Seroprävalenzen in Endemiegebieten bei Schulkindern liegen bei über 20 Prozent, bei 75 Prozent der klinischen Fälle handelt es sich um Kinder. Rezente neue Herde gibt es in Papua-Neuguinea und Südost-Indonesien, daneben kommt es immer wieder zum Auftreten von Epidemien (zuletzt: Uttar Pradesh, Jänner bis Oktober 2012 mit 2.500 Fällen und 390 Toten).

Hepatitis A: Risiko für den Einzelnen schwer einschätzbar

Das Risiko einer Hepatitis-A-Infektion wurde im Jahr 1994 im durchschnittlichen touristischen Reiseverkehr mit einem Verhältnis von 1:300 angegeben (Steffen at al; J Wilderness Med 1994). 2015 wurde die Einschätzung durch denselben Autor auf 1:8.000 reduziert (Steffen et al; JTM 2015). „Obwohl sich das Hepatitis-A-Risiko global reduziert hat, ist es dennoch sehr schwer, das Risiko für das Einzelindividuum abzuschätzen“, erklärte Kollaritsch.

In unseren Breitengraden ist Hepatitis A zwar selten geworden, ein hohes Risiko besteht nach wie vor in ganz Afrika und Asien, Mittel- und Südamerika und Grönland. Die Gründe für den Rückgang in Europa sind eine bessere Abwasser- und Trinkwasserversorgung, eine strengere Lebensmittelhygiene und der generell höhere Lebensstandard. Die Folgen sind eine seltenere Exposition im Kindesalter und daher ein seltener Erwerb einer natürlichen Immunität. Die Zunahme der Population nicht immuner Jugendlicher steht einem höheren Risiko für Kleinepidemien, auch mit schwereren klinischen Verläufen, gegenüber (Payne L CD; Eurosurv 2009).

Die Durchseuchung durch das Hepatitis-A-Virus liegt etwa in Ostanatolien bei den Ein- bis Vierjährigen bei 95 Prozent. In der Ägäisregion liegt die Rate in der gleichen Alterspopulation bei 15 Prozent. Da Touristen meist in die Ägäis fahren, und VFR nach Ostanatolien, ergibt sich daraus ganz klar, dass hier der Unterschied in der Wahrscheinlichkeit einer Hepatitis-A-Infektion liegen muss (Ceylon et al. Regional prevalence of Hepatitis A in Turkey. J Vir Hep 2008). Auch eine dänische Studie zeigt den Unterschied zwischen den VFR und Europäern (in diesem Fall Dänen), die in der Türkei Urlaub machen: Das Risikoverhältnis liegt bei 1:600 (Nielsen US et al. Hepatitis A among Danish travellers 1980 bis 2007. J Infection 2009).

Untersucht wurde das unterschiedliche Verhalten vor einer Abreise in Bezug auf die Hepatitis-A-Impfung (Van Herck K et al; J Travel Med 2004;11:3-8): Durchschnittlich lassen sich 52,1 Prozent aller Antwortpersonen gesundheitlich beraten, den höchsten Prozentsatz weisen Reisende aus religiösen Gründen (82,5 %) und „normale“ Touristen (60,9 %) auf, hingegen waren es nur 31,4 Prozent unter den VFR. Ähnlich ist das Verhältnis in Bezug auf die Hepatitis-A-Impfung: Reisende aus religiösen Gründen waren zu 39,3 Prozent, Touristen zu 25,6 Prozent, Geschäftsreisende zu 18,5 Prozent und VFR nur zu 10,9 Prozent geimpft.

Akronyme

IPMinsect protectionmeasures

JEVJapan-Enzephalitis

PEPpostexpositionelleProphylaxe

VFRvisiting friends andrelatives

VPDvaccine-preventabledisease

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 23/2016

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