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Prof. Dr. Bernhard Ludvik, Klinische Abteilung für Endokrinologie, Universitätsklinik für Innere Medizin, III MedUni Wien.

 
Diabetologie 25. Jänner 2013

Sisyphos und der Stein des Diabetes

Pathogenese, Prävention und Therapie des Diabetes befinden sich in stetiger Veränderung.

Die Metabolische Chirurgie verbessert im Vergleich zu konventioneller medikamentöser Behandlung das Diabetesrisiko und ermöglicht unabhängig vom Ausgangsgewicht eine Diabetesremission. Statine vermindern kardiovaskuläre Folgeerkrankungen, auch bei Patienten, die unter dieser Therapie einen Diabetes entwickeln. Eine frühzeitige Insulintherapie hat keinen positiven Effekt auf mögliche Folgeerkrankungen, sondern erhöht das Körpergewicht und das Hypoglykämierisiko. „Wir befinden uns beim Diabetes in einer Non-stop-Revolution, deren Umsetzung manchmal einer Sisyphos-Arbeit gleicht“, erklärte Prof. Dr. Bernhard Ludvik, Klinische Abteilung für Endokrinologie, UniKlinik für Innere Medizin III bei der ÖDG-Tagung in Salzburg.

In der westlichen Zivilisation kann man Fernsehen als Surrogat-Parameter für körperliche Inaktivität betrachten, das gilt sowohl für Erwachsene als auch für Kinder. Es wird geschätzt, dass die durchschnittliche Zeit eines Europäers vor dem Fernsehschirm vier Stunden beträgt, in den USA sogar fünf Stunden. Dass die Zeit vor dem Fernseher bzw. dem Computer mit der Entwicklung von Adipositas und Diabetes korreliert, konnte schon in zahlreichen kleineren Studien gezeigt werden.

Drei Stunden täglich fernsehen erhöht die Gesamtmortalität

Die Autoren einer Meta-Analyse ( JAMA , June 15, 2011 Vol 305 Nr. 23) von acht prospektiven Kohortenstudien untersuchten die Korrelation zwischen den Zeiten, die vor dem Fernseher verbracht werden, und dem Risiko an Typ 2-Diabetes zu erkranken, eine fatale oder nicht-fatale kardiovaskuläre Erkrankung zu erleiden oder frühzeitig zu versterben. Es konnte gezeigt werden, dass sowohl beim Auftreten eines Typ 2-Diabetes wie auch einer kardiovaskulären Erkrankung (fatal und nicht-fatal) eine fast lineare Beziehung zum TV-Konsum besteht. Je länger man vor dem Fernseher sitzt, je weniger man sich dadurch bewegt (und dabei vielleicht noch „snackt“), desto eher setzt man sich dem Risiko aus, einen Typ-2-Diabetes zu bekommen. Bezüglich des Faktors Gesamtmortalität besteht ab drei Stunden täglichen Fernsehkonsums ein erhöhtes Risiko, vorzeitig zu sterben. Umgerechnet erhöht sich pro zwei Stunden passiven Fernsehkonsums das Risiko für Diabetes um 20 Prozent, um 15 Prozent für kardiovaskuläre Ereignisse und um 13 Prozent hinsichtlich der Gesamtmortalität.

Bariatrische Verfahren

Die SOS-Studie konnte eindrucksvoll beweisen, dass massiv übergewichtige, nicht-diabetische Patienten von verschiedenen chirurgischen Verfahren bezüglich kardiovaskulärer Morbidität, Krebserkrankungen und Mortalität profitieren ( N Engl J Med 2007;357:741-52). In der vorliegenden gematchten, nicht randomisierten Subgruppenanalyse wurde untersucht, ob chirurgisch-bariatrische Verfahren das Diabetesrisiko vermindern können.

Die 1.771 Patienten in der Kontrollgruppe erhielten eine herkömmliche Behandlung (Ernährungstherapie, Bewegung etc.) mit professioneller Betreuung (Psychologen, Sportwissenschaftler). Die bariatrische Gruppe (1.658 Patienten) wurde mit drei Verfahren behandelt: Magenband (gastric banding), vertikale bandverstärkte Gastroplasie und Magenbypass. Zum Teil wiesen die Patienten in der bariatrischen Gruppe einen schlechteren Lipid-Stoffwechsel auf und hatten von vornherein ein höheres kardiovaskuläres Risiko. Nach 15 Jahren konnten diese massiv übergewichtigen Patienten durch einen bariatrischen Eingriff ihr Diabetesrisiko um 78 Prozent deutlich senken.

Im Gesamtkollektiv waren Parameter des metabolischen Syndroms die wichtigsten Prädiktoren für die Entwicklung eines Diabetes, allen voran der Nüchternblutzuckerspiegel. In diesem Sinne profitierten am meisten Patienten mit gestörter Glukosetoleranz. Keinen Einfluss hatten der Body-Mass-Index (BMI) und der Insulinspiegel als Parameter der Insulinresistenz. Somit sind die anthropometrischen Daten nicht hilfreich in der Selektion der Patienten für einen bariatrischen Eingriff, und Ausgangs-Gewicht bzw. BMI sind keine Prädiktoren für den nachhaltigen Erfolg im Sinne einer Diabetesprävention ( N Engl J Med 2012:367:695-704).

In einer Untersuchung zur Behandlung des Typ 2-Diabetes (Bariatric Surgery versus Conventional Medical Therapy for Type 2 Diabetes) waren Patienten im Alter zwischen 30 und 60 Jahren mit einem BMI von 35 oder mehr eingeschlossen, die mindestens fünf Jahre Diabetes und einen HbA1c von mindestens sieben Prozent hatten. In der randomisierten, zweijährigen Studie gab es eine konservative, medikamentös behandelte und eine bariatrisch behandelte Gruppe. Letztere wurde jeweils mittels biliopankreatische Diversion oder einem Magenbypass versorgt. Eine Diabetesremission wurde mit einem Nüchternblutzucker unter 100 mg/dl und einem HbA1c ‹ 6,5 definiert.

Mit der üblichen medikamentösen Therapie erreichte kein einziger Patient eine Diabetesremission, mit dem Magenbypass konnten bei 75 Prozent und mit der invasiveren biliopankreatischen Diversion 95 Prozent der Diabetiker in Remission gelangen. In Bezug auf den HbA1c-Wert sank der Wert beim Magenbypass um 25 Prozent, bei der radikaleren Form der Diversion sogar um 41 Prozent (N Engl J Med 2012;366:1577-1585).

„Interessanterweise waren weder Ausgangsgewicht noch Gewichtsreduktion entscheidend für den Therapieerfolg. Die höhere Remissionsrate bei der biliopankreatischen Diversion war auf die stärkere Triglyzeridreduktion und der vermutlichen Verminderung der Lipotoxizität zurückzuführen“, so Ludvik.

Statine, Insulin und Diabetes

Um eine „Late-breaking“-Untersuchung handelt es sich bei der JUPITER-Studie: Es wurde Rosuvastatin 20 mg vs. Placebo über fünf Jahre verglichen, wobei die Ergebnisse insgesamt als positiv bewertet werden können. In einem Kollektiv von 17.603 Patienten ohne Diabetes oder kardiovaskuläre Vorerkrankungen wurde die Wirksamkeit einer Statingabe bei Patienten mit einem LDL-Wert ‹130 mg/dl, die zusätzlich einen hsCRP-Wert › 2 mg/l hatten, untersucht. In der randomisierten Studie sollte die Effektivität einer Behandlung mit einem Statin auch bei niedrigem vaskulärem Risiko nachgewiesen werden. Primär kombinierte Endpunkte waren das Auftreten eines Myokardinfarkts, eines Schlaganfalls, einer arteriellen Revaskularisation, einer stationären Behandlung wegen instabiler AP-Symptomatik oder der kardiovaskuläre Tod. Als sekundärer Endpunkt wurde unter anderem die Entwicklung eines Diabetes festgelegt.

Es konnte gezeigt werden, dass die Inzidenzraten für einen Typ-2-Diabetes sowie auch für einen erhöhten HbA1c-Wert signifikant höher unter Rosuvastatin waren als unter Placebo. Die Hauptrisikofaktoren einen Diabetes zu entwickeln, waren ein erhöhter Nüchternblutzucker, ein BMI › 30 kg/m2 und ein HbA1c › 6 Prozent. Kurioses Detail am Rande: Die Raucher entwickelten seltener unter Statintherapie einen Typ-2-Diabetes.

Insgesamt fand sich abe im Gesamtkollektiv dieser Patienten mit guten Lipidparametern, jedoch erhöhter systemischer Inflammation, eine Risikoreduktion von 27 Prozent unter Rosuvastatin. Bei den Patienten mit Diabetes-Risikofaktoren wurden 134 Todesfälle verhindert, während bei 54 Patienten ein Diabetes auftrat. Statistisch wurde die Zeit bis zur Entwicklung eines Diabetes durch Rosuvastatin um 5,4 Wochen beschleunigt. Bei den Patienten ohne Risikofaktoren entwickelte niemand Diabetes, 86 vaskuläre Ereignisse bzw. Todesfälle wurden verhindert (Lancet 2012;380:565-71).

Eine weitere Studie an einem großen Kollektiv mit Dysglykämie oder frühem Typ-2-Diabetes (ORIGIN) zeigte, dass eine frühzeitige Insulinisierung in diesem Fall mittels Glarginen keinen kardioprotektiven Effekt zeigt. Es kam aber im Vergleich zur oralen antidiabetischen Therapie zu einer (moderaten) Gewichtszunahme und zu vermehrten Hypoglykämien. Eine Insulintherapie war insgesamt jedoch neutral hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse und die Krebsentstehung (N Engl J Med 2012;319-28).

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