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Abb. 1: Kleinkinder sind oft schon früh besonders eigenwillige Persönlichkeiten.
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Abb. 2: Die intramuskuläre Injektionsstelle ist der Musculus vastus lateralis seitlich außen am Oberschenkel; größere Kleinkinder können auch in den Musculus deltoides außen oben am Oberarm (Foto) geimpft werden.

 

Kleinkinder impfen: praktische Aspekte

Das Dramadreieck: Kontaktaufnahme Schmerzprophylaxe klinisches Procedere

Die Definition des Kleinkindes ist im deutschen Sprachraum nicht eindeutig, weil das Alter verschieden nämlich von ein bis drei oder von ein bis vier Jahren angegeben wird; auch die Angabe Kleinkind oder Kind im Spielalter von ein bis sechs Jahren ist geläufig. Im Englischen ist ein Kleinkind = Toddler eindeutig als ein bis drei Jahre alt definiert.

Kleinkinder sind oft schon früh besonders eigenwillige Persönlichkeiten. Die Zusammenarbeit ist stark durch den Bindungstyp an die Betreuungsperson beeinflusst. In das Kleinkindalter fällt die Trotzphase, welche dem Kleinkind hilft, selbstständig zu werden. Es möchte alles selber machen und selbst entscheiden. Der elterliche Umgang mit diesen Verhaltensweisen ist auch in der Ordination wichtig, wobei Gewalt absolut kontraproduktiv ist. Üblicherweise tun Kinder das, was die Eltern erwarten, wobei die verbalen Äußerungen der Eltern gelegentlich auch von deren unbewussten Erwartungen oder Befürchtungen abweichen können.

Das Dramadreieck beachten

Es ist wichtig, sich die Situation des sog. Dramadreiecks bewusst zu halten. Das Dramadreieck beschreibt ein Grundmuster menschlicher Aktion/Reaktion und die damit verknüpften Verhaltensweisen. Es dient der Regulierung von Nähe und Distanz. Retter und Opfer sind sich meist nah, vom Täter hält man sich fern. Der als Täter bedrohlich empfundene Arzt darf nicht näher beim Kind sein als die vom Kind als Retter perzipierte Bezugsperson.

In der Ordination ist es klug, das Kind zu Beginn entsprechend seiner Vorliebe entweder am Schoß der Betreuungsperson oder auch frei im Raum agieren zu lassen.

Kontaktaufnahme

Zur Kontaktaufnahme eignen sich Spielsachen, Handpuppen oder Bilderbücher. Die Anamnese mit der Betreuungsperson demonstriert beispielhaft die positive Beziehung und Kooperation mit dem Arzt und entscheidet über das notwendige Ausmaß der körperlichen Untersuchung. Diese Gespräch beinhaltet auch die vorgeschriebene Aufklärung über die Impfung, die Impffolgen etc. und muss auch genug Zeit für die Besprechung der elterlichen Fragen bieten.

Schmerzprophylaxe

Die Möglichkeit einer Schmerzprophylaxe durch örtlichen Betäubung sollte rechtzeitig besprochen werden, weil für die Oberflächenanästhesie mit Emla 5 % Creme® oder Emla-Pflaster® zusätzliche Zeit zur Einwirkung (60 Minuten) und Kosten berücksichtigt werden müssen.

Bei der Anwendung von EMLA (=eutectic mixture of local anesthetics) sind Nebenwirkungen nicht auszuschließen: Als häufig werden vorübergehende Lokal- reaktionen an der Anwendungsstelle (Blässe, Röte, Ödem) und gelegentlich Hautreizung als schwaches Brennen oder Juckreiz an der Anwendungsstelle beschrieben. Selten können erhöhte Methämoglobinspiegel (bei gleichzeitiger Einnahme von Sulfonamid, Metoclopramid, Phenytoin etc.), lokale Purpura oder Petechien besonders bei Kindern mit atopischer Dermatitis, Anaphylaxie sowie Hornhautirritationen nach unbeabsichtigtem Augenkontakt vorkommen. Die Lokalanästhesie kann den intramuskulären Schmerz als Reaktion auf die Injektion bzw. den Impfstoff selbst nicht vollständig ausschalten.

Diese lokal Schmerz reduzierende Maßnahme wird daher aus obigen Gründen eher wenig genützt, zumal die kleinen Einmal-Nadeln durch ihre Schärfe kaum weh tun und die Schmerzperzeption auch durch vorheriges Reiben oder Drücken der Injektionsstelle verringert werden kann. Die Reinigung der Injektionsstelle (z. B. mit Isopropyl-Alkohol) hat meist eher rituellen Charakter, weil die Einwirkungszeit für eine sichere Desinfektion fast immer zu kurz ist.

Klinische Untersuchung

Bei der Untersuchung des Kindes werden unangenehme Aktionen wie die Mundhöhleninspektion zuletzt durchgeführt. Ein kleines Geschenk (möglichst keine Süßigkeiten oder Luftballons) zum Abschied erhält die Freundschaft und erleichtert den nächsten Besuch.

Praktisches Vorgehen bei der Impfung

Die intramuskuläre Injektionsstelle ist der Musculus vastus lateralis seitlich außen am Oberschenkel; größere Kleinkinder können auch in den Musculus deltoides außen oben am Oberarm geimpft werden. Subkutane Impfungen werden auch meist am Oberschenkel oder Oberarm verabreicht. Eine Injektion in der Glutäalgegend ist unbedingt zu vermeiden. Die Wahl der Injektionsstelle wird mit der Betreuungsperson besprochen. Für die Durchführung der Impfung ist zur Vermeidung von Verletzungen oder Fehlinjektionen eine ausreichend schmerzfreie Fixierung von Beinen und Armen am Schoß der Betreuungsperson bzw. beim liegenden Kind durch Niederdrücken des Knies in Streckhaltung unerlässlich. Die vorschnelle Äußerung „es tut nicht weh“ ist unbedingt zu vermeiden, weil sie als potenzielle Falschmeldung das zukünftige Vertrauen schwer belasten kann.

Der Österreichische Impfplan

Im Österreichischen Impfplan 2012 sind mehrere Änderungen empfohlen worden, wobei neben zusätzlich kostenfreien Impfungen vor allem die Umstellung auf das 2 + 1 Schema für die 6-fach-Impfung und die Pneumokokken-Impfung mit der dritten Dosis im 12. Lebensmonat sowie die Vorziehung der 1. MMR-Impfung in den 11./12. Lebensmonat bedeutsam sind.

Für Kleinkinder ist vor allem die kostenfreie Impfung gegen Masern-Mumps-Röteln wichtig, wobei die 2. Dosis im 2. Lebensjahr verabreicht werden soll. Die weiteren sog. Indikationsimpfungen sind in Tab. 1 angeführt.

Die Impfung gegen Influenza wirkt bei Kindern nicht so gut wie bei Erwachsenen und hat eine Schutzrate von ca. 65 Prozent. Da gerade Kleinkinder die Infektionskette befeuern, ist die Impfung für diese Altersgruppe besonders empfohlen. Bei der erstmaligen Impfung sollen zwei Dosen verabreicht werden.

Das Kleinkindalter bietet eine optimale Gelegenheit für die Gesundheitsvorsorge, wobei gerade die Impfungen als termingebundene Zeiten auch andere Sorgen zur Sprache kommen lassen bzw. Probleme festgestellt werden können.

 

Korrespondenz: Univ. Prof. Dr. Ingomar Mutz Schaldorferstraße 2 A-8641 St. Marein i. Mürztal E-Mail:

1 Kinderarzt, Präsident des Österreichischen Liga für Präventivmedizin (ÖLPM)

Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Ingomar Mutz
war bis 2006 Primarius der Abteilung für Kinder und Jugendliche im LKH Leoben. Von 1999 bis 2010 Vorsitzender des Impfausschusses des OSR, seit 2006 Präsident der Österreichischen Liga für Präventivmedizin.
Tabelle 1 Indikationsimpfungen
 13. Monat14. Monat15.-19. Monat20.-24. Monat3. LJ4. LJ5. LJ
2. MMR-Impfung
kostenfrei
2. MMR      
     
FSME FSME FSME   FSME     FSME
Hepatitis A   1. HAV*   2. HAV      
Influenza Jährlich**
Meningokokken konj. MEC*** 1 Dosis
Varizellen VZV**** 2 Dosen
* wichtig vor Eintritt in Gemeinschaftseinrichtungen
** ab dem Alter von 6 Monaten empfohlen
*** MEC ab dem Alter von 2 Monaten möglich
**** Die VZV-Impfung ist besonders für alle nicht immunen Kinder ab dem Alter von 9 Jahren empfohlen.
Tabelle 2 Influenza-Impfschema für Kinder
7. – 36. Monat 0,25 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mindestens einem Monat*
3 – 8 Jahre 0,5 ml; bei Erstimpfung 2 Dosen im Abstand von mindestens einem Monat*
> 8 Jahre 0,5 ml
*Wenn ein Kind (bis zum 8. Lebensjahr) zur Erstimmunisierung nur 1 Dosis erhalten hat, sollten im darauf folgenden Jahr zwei Dosen im Abstand von mindestens einem Monat verabreicht werden; dann jährlich 1 Dosis.
Fazit für die Praxis
Der Umgang mit den oft eigenwilligen Kleinkindern benötigt besonders viel Zeit und Einfühlungsvermögen und eine intensive Einbeziehung der Betreuungsperson. Entsprechend dem neuen Impfplan 2012 des BMG wurden mehrere Impfungen (6-fach-Impfung, Pneumokokken-Impfung, MMR-Impfung) in das erste Lebensjahr verlegt. Dadurch sind Kleinkinder weniger häufig der Prozedur einer Impfung ausgesetzt.

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