zur Navigation zum Inhalt
Foto: photos.com/Ärzte-Woche-Montage
 

Fragwürdige Einladung

Zur geplanten Neustrukturierung des Mammografie-Screenings in Österreich.

Bezüglich der angedachten Umstellung des Mammografie-Screenings in Österreich von einem opportunistischen auf ein organisiertes System wird aus epidemiologischer Sicht auf die damit in Zusammenhang stehenden Probleme eingegangen. Bisherige Untersuchungen haben gezeigt, dass das opportunistische Screening durchaus mit den Erfolgen des kontrollierten Screenings in Finnland und Schweden verglichen werden kann. Die Einführung eines kontrollierten Mammografie-Screenings in Österreich erfordert neben einer Änderung der Gesetzeslage einen enormen Aufwand an Ressourcen und wäre überdies auf Jahre hinaus nicht evaluierbar.

 

In Österreich werden Überlegungen angestellt, das Mammografie-Screening neu zu strukturieren.1 Es wird daran gedacht, alle Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren mittels eines Einladungssystems zu erfassen, womit eine Art kontrolliertes Screening angestrebt wird. Die Screening-Untersuchungen sollen zu einem festgelegten Termin in einem autorisierten Zentrum durchgeführt werden. Für ganz Österreich sind zehn bis 20 solcher Zentren geplant. In diesem Beitrag soll aus epidemiologischer Sicht zu dieser geplanten Neustrukturierung, nicht jedoch auf qualitative Aspekte (bezüglich Untersucher und technischer Ausrüstung) der Screening-Untersuchung Stellung genommen werden.

Kontrolliertes Screening und opportunistisches Screening

Der wesentliche und aus epidemiologischer Sicht entscheidende Unterschied zwischen einem kontrollierten und einem opportunistischen Screening besteht darin, dass bei einem kontrollierten Screening (zentral organisiert) Personen, welche die Früherkennungsuntersuchung in Anspruch nehmen bzw. nicht in Anspruch nehmen, datenmäßig erfasst werden. Es kann somit die Inzidenz der untersuchten Krankheit bei gescreenten und bei nicht-gescreenten Personen ermittelt werden und in weiterer Folge die Mortalität bei gescreenten und bei nicht-gescreenten Personen. Bei einem erfolgreichen Screeningprogramm weist die gescreente Kohorte eine geringere Sterblichkeit auf als die nicht gescreente Kohorte. Aus dem Vergleich dieser Mortalitätsraten kann die Abnahme des Sterberisikos als Folge des Screenings berechnet werden.

Bei einem opportunistischen Screening (nicht zentral organisiert) sind Teilnehmer bzw. Nicht-Teilnehmer datenmäßig nicht dokumentiert und somit sind die für die Evaluierung notwendigen Kenngrößen (Inzidenz und Mortalität) nicht bestimmbar. Die Bestimmung einer positiven Wirkung kann daher nur annäherungsweise auf Basis bevölkerungsbezogener Daten durchgeführt werden (Sterblichkeit, Verteilung der Tumorstadien, Prävalenz des Screenings).

Opportunistisches Screening in Österreich

In Österreich kann die Mammografie als Screening-Untersuchung seit 1974 kostenfrei in Anspruch genommen werden. Ihre breite Anwendung (opportunistisches Massenscreening) wird seit 1980 empfohlen.2 Die Screening-Situation in Österreich ist von Beginn an als opportunistisches Screening zu bezeichnen, da kein entsprechend koordiniertes und dokumentiertes bevölkerungsbezogenes Programm (kontrolliertes Screening) aufgebaut wurde. Neben fehlenden personellen und finanziellen Ressourcen wäre alleine auf Grund der damals und heute noch geltenden Datenschutzgesetze der Aufbau eines kontrollierten Screenings nicht möglich gewesen. Nach dem ebenfalls opportunistischen Zervixkarzinom-Screening, welches seit den späten 1960er Jahren kostenlos in Anspruch genommen werden kann, ist das Mammografie-Screening das älteste Programm zur Früherkennung von Krebserkrankungen in Österreich.3-4

Wie bereits angeführt, kann der Effekt eines opportunistischen Screenings nur auf Basis bevölkerungsbezogener Daten durchgeführt werden. BezüglichMammografie-Screening haben wir eine Reihe epidemiologischer Untersuchungen durchgeführt.

In zwei repräsentativen Querschnittsstudien haben wir die Inanspruchnahme der Screening-Mammografie in den Jahren 1995 und 2005 in den Altersgruppen 40–79 Jahre untersucht.2,5 Im Jahr 2005 gaben 92 Prozent der Befragten (1995: 58%) an, zumindest einmal in ihrem Leben eine Screening-Mammografie in Anspruch genommen zu haben. In der Altersgruppe der 50- bis 69-Jährigen waren es 86 Prozent (1995: 49%), wobei der Anteil der Frauen, die angaben, mehr als vier Screening-Untersuchungen in einem Abstand von zwei oder weniger Jahren gehabt zu haben, von 13 Prozent im Jahr 1995 auf 40 Prozent im Jahr 2005 angestiegen ist.

In einer Analyse von Brustkrebs-Patientinnen nach Alter und Tumorstadium haben wir die Überlebenswahrscheinlichkeit von Patientinnen des Diagnosezeitraumes 1988–92 mit Patientinnen des Diagnosezeitraumes 1993–97 verglichen.6 Die Analyse ergab eine Zunahme der Fälle, die mit einem Stadium-I-Karzinom (lokalisierter Tumor) diagnostiziert wurden, und eine Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit, die zu einer Abnahme der Brustkrebssterblichkeit unabhängig von der Inzidenz im Untersuchungszeitraum geführt hat. Die Verbesserung der Überlebenswahrscheinlichkeit und somit die Abnahme der Sterblichkeit ist vor allem auf Verbesserungen in der Therapie zurückzuführen. Ab den 1990er Jahren hat auch das opportunistische Screening zu dieser Entwicklung in zunehmendem Ausmaß beigetragen. Die altersstandardisierte Sterberate hat von 1988 (24,6/100.000) bis 2009 (14,6/100.000) um 40,6 Prozent abgenommen, wobei die Abnahme seit 1998 (21,6/100.000) alleine 32,4 Prozent beträgt.7

Auf Grund der vorliegenden Daten zur Prävalenz der Mammografie-Inanspruchnahme und der positiven Mortalitätsentwicklung ist ein Vergleich der Situation mit Ländern, in welchen ein kontrolliertes Screening durchgeführt wird, sinnvoll. Wir haben die Entwicklung (die jährliche Veränderung) der altersstandardisierten Inzidenzraten (1983–2000) und der altersstandardisierten Mortalitätsraten (1980–2001/2) in Schweden und Finnland (kontrolliertes Screening) mit der Entwicklung in Österreich verglichen.8 In Österreich ist die Inzidenzrate mit einer jährlichen Zunahme von +1,57% pro Jahr weniger stark angestiegen als in Finnland (+3,38% pro Jahr) und in Schweden (+1,8% pro Jahr); hingegen ist die Sterberate mit einer jährlichen Abnahme von -1,99% stärker gesunken als in Finnland (-0,67% pro Jahr) und in Schweden (-1,15% pro Jahr). Die stärkere jährliche Abnahme der Mortalitätsrate in Österreich betrifft sowohl Frauen unter als auch über 65 Jahre.

In Österreich wird somit mit einer geringeren Inzidenz-Zunahme eine stärkere Abnahme der Mortalität erzielt. Da qualitative Unterschiede in der Behandlung von Brustkrebs in den untersuchten Ländern sehr unwahrscheinlich sind, ist die Annahme berechtigt, dass der Wirkungsgrad des opportunistischen Screenings in Österreich nicht unter dem Wirkungsgrad – bei geringerem Over-Screening – des kontrollierten Screenings in Finnland und in Schweden liegen kann.

Umstellung auf ein kontrolliertes Screening in Österreich sinnvoll?

Aus epidemiologischer Sicht muss betont werden, dass ein kontrolliertes Screening dem Stand der Wissenschaft bezüglich Krankheitsfrüherkennung entspricht, weil es, wenn korrekt geplant und etabliert, nach wissenschaftlichen Kriterien evaluiert werden kann. Unsere vergleichende Untersuchung mit Finnland und Schweden lässt jedoch Zweifel aufkommen, dass mit einer Umstellung die Situation in Österreich signifikant zu verbessern ist. Wir konnten zeigen, dass das Mammografie-Screening von österreichischen Frauen in einem hohen Grad akzeptiert und in Anspruch genommen wird. Eine Rolle spielt dabei sicherlich das „Konsumenten“-freundliche System, da die Screening-Untersuchung nicht nur in Zentren, sondern auch bei niedergelassenen Radiologen in Anspruch genommen werden kann und damit eine bessere Zugänglichkeit gegeben ist.

Eine Umstellung auf ein kontrolliertes Screening ist unter der derzeit bestehenden Gesetzeslage (Datenschutz) nicht möglich; eine Umstellung auf ein organisiertes Screening würde eine entsprechende Adaptierung erfordern. Ohne auf den großen personellen und finanziellen Aufwand, der für den Aufbau und den Betrieb eines kontrollierten Systems erforderlich wäre, näher einzugehen, soll noch auf ein besonderes Problem hingewiesen werden: Um das kontrollierte Programm evaluieren zu können, wäre es unbedingt erforderlich, auch jene Frauen datenmäßig zu erfassen, die das Einladungssystem nicht in Anspruch nehmen, da nicht auszuschließen ist, dass ein Teil dieser Frauen schon bisher das opportunistische Screening in Anspruch genommen hat. Ein Teil dieser Frauen wird möglicherweise bei der opportunistisch genutzten Untersuchungseinrichtung – auch wenn diese keine Einrichtung eines kontrollierten Systems ist – eine Screening-Mammografie (auf eigene Kosten oder über eine Indikationsstellung) in Anspruch nehmen. Ein Anteil der Population, die das Einladungssystem nicht in Anspruch nimmt, ist folglich durch opportunistische Mammografien kontaminiert. Somit ist die Evaluierung eines organisierten Mammografie-Screenings in Österreich auf Jahre hinaus nicht möglich.

Weiters sei noch angeführt, dass eine Beschränkung der Untersuchungsstellen auf zehn bis 20 Einrichtungen in ganz Österreich nicht gerade als „Konsumenten“-freundlich bezeichnet werden kann. Gegenüber der bestehenden Situation wird für viele (gesunde) Frauen die Inanspruchnahme einer Screening-Mammografie mit einem höheren Aufwand verbunden sein (lange Anreise, hoher Zeitaufwand), was sich ungünstig auf die Compliance auswirken kann. In Zeiten knapper Ressourcen erscheint es daher sinnvoller, die internationalen Qualitätsstandards für das Mammografie-Screening im bestehenden System einzufordern und die Information der weiblichen Bevölkerung weiter zu verbessern.

 

Prof. Dr. Christian Vutuc und Prof. Dr. Gerald Haidinger sind an der Abteilung für Epidemiologie, Zentrum für Public Health der Medizinischen Universität Wien, tätig.

 

Der Kommentar ist in der Wiener Medizinischen Wochenschrift 15–16/2011erschienen. © Springer-Verlag

 

Literatur

1 Mühlgassner, A: Österreichische Ärzte-Zeitung, 1/2: 12–13, 2011.

2 Vutuc C, Haidinger G, Waldhoer T: Klin Wochenschr, 110: 485–490, 1988.

3 Vutuc C, Haidinger G, Waldhör T, et al.: Wien Klin Wochenschr, 111: 354–359, 1999.

4 Haidinger G, Waldhoer T, Vutuc C: Wien Med Wochenschr, 158: 222–226, 2008.

5 Vutuc C, Waldhoer T, Sevelda P, et al.: Breast Care, 2: 313–316, 2007.

6 Vutuc C, Waldhoer T, Klimont J, et al.: Wien Klin Wochenschr, 114: 438–442, 2002.

7 Statistik Austria. Jahrbuch der Gesundheitsstatistik. Wien: Verlag Österreich, 164–165, 2008.

8 Vutuc C, Waldhör T, Haidinger G:Eur J Cancer Prev, 15: 343–346, 2006.

Von Ch. Vutuc und G. Haidinger , Ärzte Woche 43 /2011

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben