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Abb. 1: Gesunde Ernährung ist ein wirksamer Bestandteil der primordialen Prävention.
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Abb. 2: Für die balancierte Energiezufuhr in Relation zum Energieverbrauch existieren neue Guidelines der NRH-Panels.

 

Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter: State of the art

Es ist heute durch wissenschaftliche Untersuchungen klar erwiesen, dass Atherosklerose bereits im Kindes- und Jugendalter beginnt und dass dieser Prozess von seiner frühesten Phase an mit dem Vorhandensein und der Intensität von bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren korreliert. Diese Risikofaktoren sind in Tabelle 1 aufgelistet.

Von diesen Faktoren ist für die ersten neun der Beweis erbracht, dass Atherosklerose bereits im Kindesalter beginnt, und dass frühzeitig entstehende Atherosklerose mit der Anwesenheit und der Intensität dieser Risikofaktoren assoziiert ist.

Ereignisse, die durch atherosklerotische Gefäßprozesse verursacht werden, wie Herzinfarkt, Schlaganfall, periphere Arterienerkrankung oder geplatztes Aortenaneurysma sind die Kulmination eines lebenslangen Prozesses. Pathologisch anatomisch beginnt der Prozess mit der Einlagerung abnormer Lipide in der Gefäßwand; dies ist ein reversibler Zustand, der zu einem fortgeschrittenen Stadium weiterschreiten kann, u. z. mit einem Kern von extrazellulären Lipiden, der von einer fibromuskulären Schicht und thrombotischen Veränderungen umgeben ist und bis zum Gefäßeinriss oder zum akuten ischämischen Syndrom führen kann. Während fortgeschrittene Stadien der Atherosklerose und damit im Zusammenhang stehende klinische Events fast ausschließlich bei Erwachsenen beobachtet werden, ist heute evident, dass die initialen Phasen dieses chronischen Prozesses bereits im Kindesalter mit den ersten Veränderungen bereits im Fetus beobachtet werden.

Studien, die Evidenz liefern für die Pathologie der Atherosklerose bei Kindern und Jugendlichen

In der PDAY-Study und der Bogalusa-Heart-Study konnte klar gezeigt werden, dass präatherosklerotische, aber auch weiter fortgeschrittene Läsionen bei Kindern und jungen Erwachsenen, die durch Unfälle verstorben sind, bereits vorhanden sind.

In der Bogalusa-Heart-Study konnte ein hochsignifikanter Zusammenhang zwischen der Entstehung dieser atherosklerotischen Läsionen und der Anwesenheit und Intensität von Risikofaktoren nachgewiesen werden:

In der PDAY-Study konnte eine hohe Korrelation zwischen dem Ausmaß der atherosklerotischen Läsionen, dem Alter, dem NON-HDL-Cholesterin, dem HDL-Cholesterin, der Hypertension, dem Nikotinkonsum (gemessen an der Thiozyanat-Konzentration), dem Diabetes mellitus und bei Männern mit Übergewicht festgestellt werden. Neue Parameter, wie die Intima-Media-Dicke an der Arteria carotis (ciMT), die endotheliale Dysfunktion und die vergrößerte Linksventrikelmasse wurden in derartige Untersuchungen einbezogen. [1]

Familiäre Hypercholesterinämie

Bei Kindern mit familiärer Hypercholesterinämie konnte bereits eine abnorme Konzentration von Kalzium in den Koronararterien, eine erhöhte Intima-Media-Dicke und eine gestörte endotheliale Funktion gezeigt werden. Kinder mit Hypertension haben ebenso eine erhöhte IMT und eine erhöhte Linksventrikelmasse. Kinder und junge Erwachsene mit einer Familienanamnese eines Herzinfarktes haben eine erhöhte IMT, ein höheres Vorkommen von koronarem Kalzium und eine gestörte endotheliale Dysfunktion. In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass Risikofaktoren, die bei Kindern- und Jugendlichen bestimmt werden, bessere Prädiktoren der Atherosklerose sind, als beim Erwachsenen, die zum Zeitpunkt einer fortgeschrittenen (subklinischen) Atherosklerose bestimmt werden.

Bei Kindern mit homozygoter Hypercholesterinämie, bei denen LDL-Cholesterin meist 800mg/dl überschreitet, beginnt die Atherosklerose bereits in der Kindheit, und koronare Ereignisse können bereits in der ersten Dekade zum Tode führen. [2]

Bei Kindern mit heterozygoter Hypercholesterinämie, bei denen LDL meist 160mg und Gesamtcholesterin 200mg/dl überschreitet, erleiden 50 Prozent der Männer und 25 Prozent der Frauen klinisch manifeste Koronargefäßerkrankungen im Alter von 50 Jahren. [3]

Die Beziehung der gegenwärtigen Adipositas-Epidemie zu künftigen kardiovaskulären Erkrankungen und zu Diabetes wird von relevanten Wissenschaftlern als die wichtigste Herausforderung einer „Public Health“ der gegenwertigen Gesellschaft angesehen, insbesondere deshalb, weil nicht nur in den USA, sondern auch in Europa zwischen 20 und 30 Prozent der pädiatrischen Bevölkerung übergewichtig bzw. adipös sind.

Prävention der kardiovaskulären Erkrankungen muss im Kindes- und Jugendalter beginnen.

Die Rationale für diese Guideline wird von folgenden Faktoren abgeleitet:

 

  • Atherosklerose, der Vorläufer der kardiovaskulären Morbidität im späteren Leben, beginnt beim Kind/Jugendlichen.
  • Risikofaktoren für die Entwicklung von Atherosklerose können im Kindesalter identifiziert werden.
  • Risikofaktoren persistieren („Tracking-Phänomen“) vom Kindesalter ins Erwachsenenalter.
  • Interventionen für das Management von identifizierten Risikofaktoren sind möglich.

Selektives Screening

Schon 1992 hat das Cholesterol-Education-Programm in den USA das Screening für erhöhte Cholesterinlevel bei Kindern mit einer Familienanamnese von frühzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung und/oder erhöhter Totalcholesterinkonzentration empfohlen.

Primordiale Prävention:

Versucht die Akquisition von Risikofaktoren durch Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren für alle Menschen, beginnend im Kindesalter. Primäre Prävention erfordert ein Screening, um Kinder mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen zu erfassen.

Folgende Strategien sind in der Literatur empfohlen:

  • Routine-Messung von Größe und Gewicht, beginnend im Säuglingsalter mit Berechnung des BMI ab dem 2. Lebensjahr, um Wachstumstrends zu erfassen.
  • Jährliche Bestimmung des Blutdrucks vom dritten Lebensjahr an.
  • Universelles Screening für Lipidanomalitäten mit einem Test für Cholesterin und non-HDL-Cholesterin im Alter von zehn Jahren.

Schlussfolgerungen internationaler Studien auf Basis von wissenschaftlicher Evidenz:

Eine positive Familienanamnese für frühzeitige koronare Gefäßerkrankung sollte bereits bei Kindern zur Identifizierung von Risikofaktoren für fortgeschrittene Atherosklerose und für das Vorliegen von abnormen Risikoprofilen führen (Grad B).

Die Risikoanamnese wird folgendermaßen definiert:

Ein Elternteil / Geschwister mit einer Anamnese einer behandelten Angina pectoris, einem Herzinfarkt, einer percutanen Koronarkatheterintervention oder Bypass-Operation vor dem 55. Lebensjahr bei Männern oder 65. Lebensjahr bei Frauen.

 

Die Anamnese sollte sich aber auch auf Großeltern, Tanten und Onkel ausdehnen.

Die Identifizierung einer positiven Familienanamnese für kardiovaskuläre Erkrankungen, oder kardiovaskulären Risikofaktoren sollte zu einer Evaluierung aller Familienmitglieder, insbesondere der Eltern, auf das Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren führen (Grad B).

Aufklärung und Information über die Bedeutung einer kompletten Familien-/Gesundheitsinformation, sollte Teil einer Routinebetreuung von Kindern und Jugendlichen sein. Da genetische Zusammenhänge für bestimmte Erkrankungen zunehmend bekannt sind und verstanden werden, können familienanamnestische Angaben in Relation zu spezifisch- und genetischen Defekten (LDL-Rezeptor-Defekt, Apo-B-100-Defekt, PCSK-9-Defekt, etc.) wichtige neue Kenntnisse über den atherosklerotischen Prozess ergeben.

Dietary Guidelines für gesündere Bevölkerung, besonders für gesunde Kinder (Evidenz-basiert):

  • Förderung des Verzehrs von verschiedenen Obstsorten, Gemüsesorten, Vollkornprodukten und fettfreier, oder fettarmer Milch und Milchprodukten.
  • Bevorzugung von Fisch, magerem Fleisch, Geflügel, Bohnen, Eiern und Nüssen
  • Senkung des Verzehrs von gesättigten Fetten, Transfetten, Cholesterin, Natrium und freiem Zucker.

 

Balancierte Energiezufuhr in Relation zum Energieverbrauch, diesbezüglich existieren neue Guidelines der NRH-Panels, die für weibliche Kinder im Alter zwischen vier und acht Jahren mit mittlerer physischer Aktivität, 400-1600kcal angeben. Für das Alter von 14 bis 18 Jahren 2000kcal. Für männliche Kinder und Jugendliche im Alter zwischen vier und acht Jahren werden ebenso 1400-1600kcal, für 14- bis 18-Jährige mit mittlerer körperlicher Aktivität 2400-2800kcal veranschlagt.

 

Zusammenfassende Statements der Referenten des internationalen Symposiums „Familial Hypercholesterolemia“

 

Korrespondenz: Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm Univ.-Klinik f. Kinder- u. Jugendheilkunde Abteilung Ernährungsmedizin Währinger Gürtel 18-20 A-1090 Wien Tel. +43 1 40400-2338 E-Mail:

1 Univ.-Klinik für Kinder-und Jugendheilkunde Wien

Literatur:

 

1) Henry C. McGill, Jr, MD; C. Alex McMahan, PhD; Samuel S. Gidding, MD: Preventing Heart Disease in the 21st Century: Implications of the Pathobiological Determinants of Atherosclerosis in Youth (PDAY) Study. Circulation. 2008; 117:1216-1227

 

2) Thompson GR: Familial hypercholesterolemia. In: Wats JAH, Skalet SM eds. Oxford Textbook of endocrinology and diabetes. Oxford: Oxford Univ. Press 2002, 1545-52

 

3) Goldstein JL, Hobbs HH, Brown MS: Familial hypercholesterolemia. In: Vale D, Service CR, Beaudet AL, Sly WS et al: The metabolic and molecular basis of inherited disease. 8th Ed. Vol 2, N.Y., McGraw-Hill; 2001, p2683-2913

Tabelle 1 Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen
Familienanamnese
Alter
Geschlecht
Ernährung
Körperliche Inaktivität
Nikotinkonsum
Blutdruck
Lipide
Übergewicht
Adipositas
Diabetes mellitus
Prädisponierende Faktoren
Metabolisches Syndrom
Entzündungsparameter
Perinatale Faktoren
Tabelle 2 Normwerte für Lipide im Kindes- und Jugendalter:
 NormalVerdächtigErhöht
Gesamtcholesterin < 70mg/dl 170-200mg/dl > 200mg/dl
LDL-Cholesterin < 110mg/dl 120-130mg/dl > 130mg/dl
TG     > 100mg/dl
HDL-Cholesterin   < 40mg/dl  
Fazit für die Praxis
Es ist höchste Zeit, den Schwerpunkt der ärztlichen Tätigkeit von der kurativen Medizin in Richtung „Präventive Medizin“ zu verlegen.
Zentraler Kickpoint ist die Anamnese: Findet sich in einer Familie eine Häufung von kardiovaskulären Ereignissen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Gefäßverkalkung etc.), so ist an das Vorliegen einer genetischen Erkrankung, an deren Ende das kardiovaskuläre Ereignis steht, zu denken. Je jünger die Betroffenen sind (waren), desto schwerwiegender scheint die Erkrankung zu sein.
Am häufgsten liegen derartigen Ereignissen eine Familiäre Hypercholesterinämie o.ä. zugrunde (1 auf 500 gesunde Personen).
Diese Erkrankung ist heute relativ leicht zu diagnostizieren ( LDL-C > 130-150 mg/g/dl), am besten durch einen Gen-Test.
Die Behandlung beginnt schon im Kindesalter (wenn nötig auch mit Medikamenten). Es gibt sehr gute Hinweise dafür, dass die Entstehung bzw. das Fortschreiten der Atherosklerose, die bereits im Kindesalter nachweisbar ist, gehemmt bzw. verhindert werden kann. Weiter Riskofaktoren, wie Hypertonie, Übergewicht, körperliche Inaktivität, sollen ebenso bereits im Kindesalter genau beobachtet und, wenn möglich, vermieden bzw. mit erfolgreichen Methoden bekämpft werden.
Zur Person
Univ.-Prof. Dr. Kurt Widhalm
Professor für Ernährungsmedizin an der Medizinischen
Universität Wien, Leiter der Spezialambulanz für Adipositas, Fettstoffwechselstörungen und Ernährungsmedizin an der Univ.-Klinik für Kinder- und Jugendheilkunde der Medizinischen Universität Wien (www.meduniwien.ac.at/kinderklinik)

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