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Foto: Reha-Sport-Institut Feldkirch
Medizinisch überwachtes Training von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz im Reha-Sport-Institut Feldkirch.
 
Kardiologie 23. März 2010

Körperliches Training hilft auch dem kranken Herzen

Die günstige Wirkung gezielter Bewegung und Betreuung auf die Prognose von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ist erwiesen.

Die Prognose für Patienten mit Herzinsuffizienz ist eher schlecht. Gründe dafür sind die nicht ausreichende Einstellung mit Medikamenten, die mangelnde Schulung der betroffenen Patienten und die damit einhergehende mangelnde Compliance. Eine umfassende Betreuung fehlt in Österreich. Körperliche Bewegung, eingebettet in ein gutes Betreuungsprogramm, hilft, die Prognose zu verbessern.

 

Die Herzinsuffizienz ist in Österreich die häufigste Indikation für eine Spitalseinweisung bei Patienten über 65 Jahren. Die Statistik Austria berichtete bereits 2006 über etwa 200.000 Erkrankte. Die Behandlungskosten sind hoch, wobei etwa 70 Prozent der Gesamtkosten für die Krankenhausbehandlung anfallen. Trotz der therapeutischen Fortschritte ist die Prognose schlecht: Den internationalen Herzinsuffizienzregistern folgend, sind fünf Jahren nach der Diagnosestellung etwa 50 Prozent der Patienten verstorben.

Als Hauptursachen für die Verschlechterung einer chronischen Herzinsuffizienz mit darauf folgender stationärer Behandlung gelten vor allem mangelnde Patientencompliance, fehlende Patientenschulung und eine unzureichende nachhaltige Medikamenteneinstellung. Umgekehrt führen intensivierte ambulante Betreuungsprogramme zu einer signifikanten Reduktion der stationären Wiederaufnahmen und auch des kombinierten Endpunktes stationäre Wiederaufnahme und Tod. Im Gegensatz z. B. zu Skandinavien, England und auch Italien stehen in Deutschland und auch in Österreich solche Betreuungsprogramme allerdings derzeit nicht zur Verfügung.

Bewegen bringt Segen

Körperliches Training, eingebaut in solche umfassenden Betreuungsprogramme, zeigt in internationalen Studien eine günstige Wirkung auf die Prognose und die gesundheitsbezogene Lebensqualität von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz. So ergaben zwei Metaanalysen und sieben randomisiert kontrollierte Studien, die der Wirksamkeit und Sicherheit von körperlichem Training bei Patienten mit Herzinsuffizienz in den vergangenen Jahren nachgegangen sind, übereinstimmend, dass eine Struktur, die Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ein individuelles, dem Schweregrad der Erkrankung angepasstes körperliches Trainingsprogramm anbietet, in der Lage ist, wichtige Endpunkte der Erkrankung positiv zu beeinflussen.

Aus der Evidenz (siehe Kasten), deren Grundlagen die aktuelle Studienlage und die daraus abgeleiteten Empfehlungen der Fachgesellschaften ist, geht hervor, dass Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz von einer länger dauernden ambulanten kardiologischen Rehabilitation mit medizinisch überwachtem körperlichen Training profitieren.

Rehabilitationsprogramm

Die einzige vernünftige Struktur, die derzeit ein längeres, über Monate dauerndes körperliches Training für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz anbieten kann, ist die ambulante kardiologische Rehabilitation. Die Richtlinien dafür sind kürzlich von der Österreichischen Kardiologischen Gesellschaft aktualisiert worden. Derzeit gibt es insgesamt 15 akkreditierte ambulante kardiologische Rehabilitationseinrichtungen. 13 davon werden unter Mitwirkung der Arbeitsgemeinschaft für ambulante kardiologische Prävention und Rehabilitation (AGAKAR) geführt und zwei von einer Pensions- bzw. Sozialversicherungsanstalt betrieben.

Das Rehabilitationsprogramm (umfasst die Phasen II und III) dauert bis zu zwölf Monate, in ausgewählten Fällen länger. Im gesamten Zeitraum werden über 100 Trainingseinheiten mit der Regelmäßigkeit von etwa zwei Mal in der Woche angeboten.

Die Trainingsintensität richtet sich bei den Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz nach der im Rahmen einer Fahrradergometrie gemessenen Herzfrequenzreserve und wird abhängig von der Ventrikelfunktion auf zwischen 40 und 70 Prozent dieses Wertes eingestellt. Ist die Auswurfleistung des Herzens stark reduziert und die Belastbarkeit erheblich eingeschränkt, können auch kurz dauernde stufenförmige Trainingsprotokolle zur Anwendung kommen.

Den Beweis der Wirksamkeit der ambulanten kardiologischen Rehabilitation liefern die Ergebnisse der AGAKAR-Phase-II-Rehabilitation bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz: Diese Subanalyse einer eben fertiggestellten AGAKAR-Ergebnisstudie umfasst ein ausgewähltes Kollektiv von 178 Patienten mit der Aufnahmediagnose chronische Herzinsuffizienz im Stadium NYHA II und III am Ende eines Phase-II-Programms. Bereits nach 40 bis 60 Trainingseinheiten zweimal wöchentlich über vier bis sechs Wochen konnte eine deutlich sichtbare Steigerung der maximalen Belastbarkeit am Fahrradergometer, eine Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und eine Abnahme von Ängstlichkeit und Depressivität erreicht werden. Diese Ergebnisse konnten bis zum Ende des Phase-III-Programms weiter ausgebaut bzw. gehalten werden.

Disease Management Programm

In neuerer Zeit wird vermehrt über Erfolge von Disease Management Programmen (DMP) bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz berichtet. Eine Metaanalyse aus 33 randomisierten kontrollierten Studien konnte aufzeigen, dass solche Programme sowohl die Mortalität als auch die Rehospitalisationsrate von Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz senken können. Die Studie zeigte, dass je nach Versorgungsstruktur verschieden organisierte DMPs gleichermaßen wirksam sind.

Ambulante Rehabilitation

In Österreich würde sich die bereits gut strukturierte ambulante kardiologische Rehabilitation in geradezu idealer Weise zur Integration solcher Programme anbieten. Ob DMPs für Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz in einem ambulanten kardiologischen Rehabilitationszentrum oder ambulante kardiologische Rehabilitation in einem Disease-Management-Zentrum angeboten werden, ist mehr eine organisatorische als eine medizinische Entscheidung. Wesentlich ist, dass das Zentrum von der zuständigen Fachgesellschaft zertifiziert ist und die aktuellen Guidelines als Arbeitsrichtlinien anerkannt werden. Auch sollten sich die Zentren im Interesse der Qualitätssicherung regelmäßigen Audits durch die Fachgesellschaften stellen.

Nicht unerwähnt bleiben soll, dass derart gut geführte Disease-Management-Zentren dazu beitragen könnten, die Herzinsuffizienzambulanzen erheblich zu entlasten. Somit könnten sich diese mehr auf diagnostische und interventionelle Maßnahmen und auf die medikamentöse Therapieeinstellungen der gemeinsam geführten Patienten konzentrieren. Eine vernünftige Aufgabenteilung und gemeinsame Befunddokumentation könnte ein geschlossenes System bilden und so einen dauerhaften optimalen Behandlungserfolg für die Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz ermöglichen.

 

Prim. Doz. Dr. Werner Benzer leitet das Institut für Interventionelle Kardiologie, Praxis für Sportmedizin am LKH Feldkirch

Evidenz zur körperlichen Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen
Durch angepasstes aerobes Ausdauertraining kann bei stabiler Herzinsuffizienz eine Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit, der Lebensqualität und der Langzeitprognose erzielt werden (IA).
Durch angepasstes dynamisches Krafttraining können bei stabiler Herzinsuffizienz Verbesserungen des Muskelmetabolismus und der Muskelkraft erzielt werden (Evidenzgrad: IB).

Empfehlungen:
• Jeder Patient mit stabiler Herzinsuffizienz sollte einer Trainingsintervention zugeführt werden (IA).
• Aerobes Ausdauertraining sollte die Basis der Trainingstherapie bilden. Als Standard sollte ein Training nach der Dauermethode durchgeführt werden (IA).
• Bei Patienten mit geringer Belastbarkeit bzw. schlechter Trainingstoleranz kann stattdessen bzw. ergänzend ein Intervalltraining durchgeführt werden (IIaB).
• Niedrig bis moderat dosierte Kraftausdauerbelastungen mit einem geringen isometrischen Anteil können als zusätzliche Trainingsmodalität das aerobe Ausdauertraining ergänzen, jedoch nicht ersetzen (IB).
• Bei Bedarf wird ein respiratorisches Training empfohlen (IIbC).
• Herzinsuffizienzpatienten sollten vor Trainingsbeginn über einen Zeitraum von mindestens 3 (-12) Wochen stabil und auf eine optimal titrierte Herzinsuffizienz-Standardtherapie eingestellt sein (IB).
• Nach dekompensierter Herzinsuffizienz soll eine multidisziplinäre Rehabilitation durchgeführt werden. Diese Rehabilitation beinhaltet neben einem individuell angepassten körperlichen Training die konsequente und leitliniengerechte Anpassung der medikamentösen Therapie und Schulung der Patienten als Voraussetzung für die langfristige Verbesserung der Prognose und die sichere Durchführung langfristiger Trainingsmaßnahmen (IA).
• Auch bei primär stabiler Herzinsuffizienz sollten die ersten ein bis drei Wochen des Trainingsprogramms bevorzugt im Rahmen einer Phase-II-Rehabilitation durchgeführt werden. Dies gilt insbesondere für Patienten der NYHA-Klasse III (IC).
• Bei Patienten mit einer ischämischen Kardiomyopathie sollten belastungsinduzierte myokardiale Perfusionsstörungen z. B. durch eine Ergometrie/Szintigrapie vor Beginn des Trainingsprogramms ausgeschlossen werden. Kriterien für eine ICD-Implantation sollten vor Trainingsaufnahme abgeklärt werden (IB).
• Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz sollten langfristig und fachärztlich beaufsichtigte Versorgungsprogramme mit ambulanten Herzinsuffizienzgruppen und/oder ambulanter Betreuung durch spezialisierte Pflegekräfte („heart failure nurses“) angeboten werden (IA).
• Vor Beginn eines Trainingsprogramms sollte in jedem Fall eine Normovolämie angestrebt werden. In diesem Sinne sollten im Rahmen der Programme als fester Bestandteil Gewichtskontrollen durchgeführt werden (IA).

Quelle: Leitlinie körperliche Aktivität zur Sekundärprävention und Therapie kardiovaskulärer Erkrankungen der Deutschen Gesellschaft für Prävention und Rehabilitation von Herz-Kreislauferkrankungen e.V. (DGPR) in Zusammenarbeit mit: Deutschen Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V. /DGRW) und Deutsche Gesellschaft für Sportmedizin und Prävention e.V. (DGSP)
Die Rolle des Allgemeinmediziners
• Weiterverschreiben der vom Zentrum empfohlenen medikamentösen Herzinsuffizienztherapie
• Kontrolle des Herzkreislaufstatus, Körpergewicht, Lebensstil des Patienten
• Zuweisung von noch nicht strukturell betreuten Patienten an ambulante Reha- oder Disease-Management-Zentren.

Quelle: Arbeitsgemeinschaft für ambulante kardiologische Prävention und Rehabilitation (AGAKAR)
www.agakar.at
Kasten 2

Von Prim. Doz. Dr. Werner Benzer, Ärzte Woche 12 /2010

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