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Die regelmäßige Verwendung eines Schnullers im Schlaf senkt das Risiko für den Plötzlichen Säuglingstod.
 

Nuckeln schützt

Die Verwendung eines Schnullers im Schlaf wird in Österreich als Präventionsmaßnahme gegen den Plötzlichen Säuglingstod empfohlen.

Der Saugreflex ist Babys angeboren, er funktioniert bereits im Mutterleib. Die Kleinen saugen beim Stillen oder an der Milchflasche, aber auch am Daumen, an der mütterlichen Brustwarze oder am Beruhigungsschnuller. Ob Letzteres eher positiv oder negativ zu bewerten ist, darüber bestehen verschiedene Ansichten und wenige klare Antworten. Die aktuelle Empfehlung lautet, Säuglinge ab dem Ende des ersten Lebensmonats an den Schnuller zu gewöhnen. Aber ohne Zwang, denn jedes zehnte Baby gehört zu den Schnuller-Verweigerern.

 

Saugen ist eine komplexe motorische Aktivität, die unter der Kontrolle des Hirnstamms steht und die Funktion der Hirnnerven V, VII und XII erfordert. Verschiedene neurologische Störungen können somit mit einem pathologischen Saugmuster bzw. einem Fortbestehen des Saugreflexes über das sechste Lebensmonat hinaus einhergehen.

Das wichtigste Beispiel non-nutritiven Saugens ist der Beruhigungsschnuller. Neben dessen beruhigendem Effekt, der wahrscheinlich auf einer Vagusaktivierung beruht, wurde auch eine analgesierende Komponente nachgewiesen. Es konnte gezeigt werden, dass Neugeborene, die während schmerzhafter Eingriffe wie Blutentnahmen an einem Schnuller nuckeln, weniger weinen und eine niedrigere Herzfrequenz aufweisen als Kontrollgruppen ohne Schnuller.

Schnuller und Stillen

Bezogen auf die Nachteile des non-nutritiven Saugens, wird vor allem immer wieder über negative Auswirkungen auf das Stillen berichtet. Die Datenlage dazu wird kontroversiell diskutiert, wobei der Zeitpunkt der Einführung des Schnullers eine wichtige Rolle spielen dürfte. So haben etwa Howard et al. gezeigt, dass die Einführung des Schnullers in den ersten zwei bis fünf Tagen nach der Geburt häufig zu Stillproblemen führt, wohingegen die Schnullerverwendung erst ab dem Ende des ersten Lebensmonats keinen negativen Einfluss auf das Stillen hat.

Außerdem haben Studien ergeben, dass der Schnuller das Risiko für die akute Otitis media um das 1,2- bis Zweifache erhöht, vor allem nach dem ersten Lebensjahr. Als pathophysiologischer Mechanismus wird angenommen, dass das Nuckeln den Reflux nasopharyngealer Sekrete ins Mittelohr fördert und somit das Eindringen von Krankheitserregern aus dem Respirationstrakt erleichtert.

Vorbiss durch Schnuller

Auch Zahnfehlstellungen können durch die Verwendung eines Schnullers begünstigt werden, sie sind jedoch bis zum Alter von drei Jahren zumeist reversibel.

Der Plötzliche Säuglingstod (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) ist definiert als der plötzliche und unerwartet eintretende Tod eines Säuglings (sehr selten eines Kleinkindes), der auch durch sorgfältige post-mortem-Untersuchungen nicht ausreichend erklärt werden kann. Obwohl Präventionsmaßnahmen, allen voran die Vermeidung der Bauchlage, zu einem dramatischen Rückgang der Inzidenz geführt haben, stellt SIDS in der westlichen Welt nach wie vor die häufigste Todesursache in der Postneonatalperiode dar.

SIDS-Prävention

Bei der Erforschung protektiver Faktoren hat der Beruhigungsschnuller zunehmend an Bedeutung gewonnen. Bereits im Jahr 1979 wurde erstmals postuliert, dass die Verwendung eines Schnullers im Schlaf mit einer Verminderung des SIDS-Risikos einhergeht. Seitdem sind zahlreiche weitere Publikationen erschienen, die diese Beobachtungen bestätigen. Eine 2005 publizierte Metaanalyse von Hauck ergab ein um 50 Prozent niedrigeres SIDS-Risiko bei Schnullerverwendern im Vergleich zu einer Kontrollgruppe. Es wurde postuliert, dass ein SIDS-Fall unter 2.733 Säuglingen, die regelmäßig zum Einschlafen einen Schnuller verwenden, verhindert werden kann. Li et al. berichteten im selben Jahr sogar von einer 90-prozentigen Risikoreduktion.

Dennoch wird die Frage, ob aus diesen Ergebnissen eine generelle Empfehlung zur Schnullerverwendung abgeleitet werden kann, in der Literatur kontroversiell diskutiert. Unsere Arbeitsgruppe kam in einem 2002 publizierten Review ebenfalls zu einer eher kritischen Schlussfolgerung. Zwar hatten alle vier Forschungsgruppen, deren Publikationen verglichen wurden, eine Assoziation zwischen Schnullerverwendung und erniedrigtem SIDS-Risiko nachgewiesen. Gleichzeitig waren aber alle zum Schluss gekommen, dass diese Assoziation nicht mit dem Beweis gleichzusetzen ist, dass der Schnuller protektiv gegen SIDS wirkt, so dass von keiner der vier Forschungsgruppen eine Empfehlung zur Schnullerverwendung ausgesprochen wurde.

Ein eher kritischer Bezug zu dem Thema erscheint auch insofern verständlich, als dass die zu Grunde liegenden pathophysiologischen Mechanismen nach wie vor ungeklärt sind. Es existieren jedoch zahlreiche Theorien, beispielsweise, dass der Schnuller die Atemwege offenhält, indem er das Zurücksinken der Zunge verhindert oder im Falle einer nasalen Obstruktion die Mundatmung erleichtert. Andere postulierten, dass der Schnuller die Schlafposition günstig beeinflusst, indem er das Drehen des Säuglings von der Rücken- in die gefährliche Bauchlage erschwert. Eine weitere Theorie geht von einer Verminderung des gastroösophagealen Refluxes bei Schnullerverwendung aus.

Arousals gefördert?

Franco et al. postulierten, dass der Schnuller das Auftreten induzierter Arousals fördert. Arousals sind durch eine Kombination von Änderungen verschiedener physiologischer Parameter wie Herzfrequenz und Atemfrequenz sowie durch Körperbewegungen definiert und stellen wichtige „survival mechanisms“ im Schlaf dar. Eine verminderte „Arousability“ geht mit einem erhöhten SIDS-Risiko einher, während eine erhöhte „Arousability“ protektiv wirkt. Ob auch das Auftreten spontaner Arousals durch die Verwendung eines Schnullers gefördert wird, wurde 2008 von unserer Arbeitsgruppe untersucht. Dabei zeigte sich jedoch weder in der Dichte noch in der Dauer spontaner Arousals ein Unterschied zwischen Säuglingen mit und ohne Schnuller. Auch hatte eine frühere Studie gezeigt, dass sich physiologische Parameter wie Herz- und Atemfrequenz durch non-nutritives Saugen nicht verändern.

Nur kurze Nuckelphasen

Ob eine der angeführten Theorien den protektiven Effekt des Schnullers tatsächlich ausreichend erklärt, ist insbesondere in Anbetracht dessen, dass ein Säugling seinen Schnuller meist relativ bald nach dem Einschlafen wieder ausspuckt (laut einer Studie von Weiss und Kerbl nach etwa 11,2 Minuten), kritisch zu hinterfragen. Möglicherweise liegt die Erklärung eher in indirekten Effekten der Schnullerverwendung, die auch in Phasen ohne Schnuller da sind. So könnte beispielsweise durch das häufige Ausspucken des Schnullers die elterliche Aufmerksamkeit erhöht sein, so dass potenziell bedrohliche Ereignisse im Schlaf noch rechtzeitig erkannt werden können. Auch eine Erhöhung der oropharyngealen bakteriellen Clearance wurde diskutiert.

Obwohl also bezüglich der Assoziation non-nutritives Saugen – SIDS noch viele Fragen offen sind, wurde der Schnuller auch in Österreich in die Liste der SIDS-Präventionsmaßnahmen aufgenommen. Die derzeitige Empfehlung lautet, den Schnuller mit Ende des ersten Lebensmonats einzuführen, wenn sich das Stillen gut etabliert hat. Ein im Schlaf ausgespuckter Schnuller sollte dem Säugling nicht wieder zurück in den Mund gesteckt werden. Ebenso wenig sollte einem Säugling, der den Schnuller überhaupt ablehnt, dieser „aufgezwungen“ werden. Nach dem ersten Lebensjahr wird eine Beendigung der Schnullerverwendung empfohlen, da ab diesem Zeitpunkt das SIDS-Risiko bereits gegen Null geht, während das Risiko für die Otitis media und von Zahnfehlstellungen zunimmt.

Eigene Daten

Da es bisher nur wenige systematische Untersuchungen zum non-nutritiven Saugen im Schlafzustand und somit auch kaum Normwerte für damit assoziierte Parameter (Anzahl und Dauer aktiver Saugphasen) gibt, wurde von unserer Arbeitsgruppe eine Studie zu diesem Thema durchgeführt.

Untersucht wurden zwölf gesunde Säuglinge im Alter zwischen sieben und 82 Tagen, die einer Routine-Polysomnographie in unserem Schlaflabor mit synchronisierter Videoaufzeichnung unterzogen wurden. Dabei zeigte sich, dass ein medianer Anteil von 15,5 Prozent der gesamten mit Schnuller zugebrachten Schlafzeit mit aktivem Saugen verbracht wird. Die mediane Anzahl der aktiven Saugphasen pro Minute betrug 2,2, die mediane Dauer einer aktiven Saugphase betrug drei Sekunden und das mediane Intervall zwischen zwei aktiven Saugphasen betrug zehn Sekunden. Herzfrequenz, Atemfrequenz und Sauerstoffsättigung änderten sich während einer aktiven Saugphase nicht signifikant.

Wenngleich die Fallzahl zu gering ist, um tatsächlich von „Normwerten“ für das non-nutritive Saugen im Schlaf sprechen zu können, liefern unsere Daten zumindest erste Anhaltspunkte, die eine Basis für weiterführende Untersuchungen zum Thema des Schnullers in der SIDS-Prävention darstellen können.

 

Dr. Marie Hanzer, PD Dr. Heinz Zotter und PD Dr. Gerhard Pichler arbeiten an der Abteilung für Neonatologie und Dr. Werner Sauseng an der Abteilung Allgemeine Pädiatrie der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde Graz, deren Vorstand Prof. Dr. Wilhelm Müller ist. Prof. Dr. Reinhold Kerbl ist als Primarius an der Abteilung für Kinder und Jugendliche, LKH Leoben, tätig.

Der Originalartikel inklusive Literaturquellen ist nachzulesen im Magazin Pädiatrie & Pädologie 1/2010 © Springer-Verlag, Wien

Fazit für die Praxis
Die regelmäßige Verwendung eines Schnullers im Schlaf senkt das Risiko für den Plötzlichen Säuglingstod. Obwohl die dafür verantwortlichen Mechanismen noch unklar sind, wurde der Schnuller auch in Österreich in die Liste der SIDS-Präventionsmaßnahmen aufgenommen. Der Schnuller sollte gegen Ende des ersten Lebensmonats eingeführt werden, wenn das Stillen bereits problemlos funktioniert, und bis zum Ende des ersten Lebensjahres verwendet werden. „Schnullerverweigerer“ sollten allerdings nicht zum Schnullergebrauch „gezwungen“ werden. Ein ausgespuckter Schnuller sollte dem schlafenden Säugling nicht zurück in den Mund gesteckt werden.

Von Dr. Marie Hanzer, PD Dr. Heinz Zotter, Dr. Werner Sauseng, PD Dr. Gerhard Pichler, Prof. Dr. Wilhelm Müller und Prof. Dr. Reinhold Kerbl, Ärzte Woche 10 /2010

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