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24. April 2008

Schwierige Abwägung von Nutzen und Schaden

Für den Arzt ist es schwer abschätzbar, ob eine Vorsorgemaßnahme sinnvoll ist. International sind deshalb unabhängige staatliche Institutionen gegründet worden, die eine kritische Bewertung der Datenlage vornehmen und Empfehlungen aussprechen. Dass in Österreich eine solche Institution fehlt, wurde bei einem Symposium über Präventionsmedizin bedauert.

Die Pockenimpfung ist das Vorzeige-Beispiel für erfolgreiche Vorsorge: 1950 starben noch 50 Millionen Menschen weltweit an der Infektionskrankheit. Nur 30 Jahre später galt sie aufgrund der Impfkampagnen als eradiziert. Heute müsste der Nutzen erst in umfangreichen Studien belegt werden, bevor ein solches Programm gestartet werden könnte. Damals gab es keine randomisierte, kontrollierte Studie zur Pockenimpfung.
Ein Glück: Der Behandlungseffekt war groß. Völlig anders ist die Nutzen-Schaden-Rechnung, wenn die Behandlungseffekte klein sind. Dann, so Prof. Dr. Gerald Gartlehner, seit Jänner dieses Jahres Leiter des Departments für Evidenzbasierte Medizin und Klinische Epidemiologie der Donau-Universität Krems, wären wirklich gute Studien nötig. Es braucht gute Evidenz, damit die Faktoren „Zufall“ und „systematische Fehler“ unter Kontrolle gebracht werden können.Gartlehner: „Es muss eine Therapie geben, die zu einer Verringerung von Morbidität und Mortalität führt.“ Beispiel Bauchspeicheldrüsenkrebs: Bildgebenden Verfahren machen Karzinome frühzeitig sichtbar. Aber betroffene Patienten leben auch nicht länger als jene, bei denen die klinischen Symptome auf den Krebs hinweisen.

Für und wider Mammografie

Wie schwierig die Entscheidung für oder gegen eine Präventionsmaßnahme sein kann, zeigte Gartlehner am Beispiel der Mammografie bei Frauen im Alter zwischen 40 und 50 auf (ab 50 Jahren gilt der Nutzen als erwiesen). Von 100.000 Frauen dieser Altersgruppe, die zu keinem Screening gehen, versterben 40 bis 50. Wenn 100.000 Frauen sich zehn Jahre lang jährlich mammografieren lassen, werden 37 Leben gerettet (182 sterben dennoch an Brustkrebs). Aber die Bestrahlung verursacht selbst Brustkrebs – und zwar bei 14 Patientinnen von 100.000 gescreenten Frauen. 23 Frauen haben also einen Nutzen von der Mammografie (bei angenommenen 18 Prozent Risikoreduktion). Weil die Statistik wenig genau ist, könnten es (bei einem Konfidenzintervall von sieben bis 23 Prozent) tatsächlich auch nur sieben Prozent Risikoreduktion sein. Dann werden nur mehr (statistische) 1,4 Menschleben gerettet durch die Mammografie. Der Netto-Nutzen ist klein und der Aufwand (100.000 Frauen über zehn Jahre screenen) fraglich, wird auch die Rate falsch-positiver Resultate miteinbezogen. „Deshalb gelangen Experten zu unterschiedlichen Empfehlungen“, erklärt Gartlehner. Die Entscheidung darüber ist schwierig. Aber auch die selbstbestimmte individuelle Entscheidung der Frau, weil die persönliche Risikoeinschätzung in die Irre führen kann.
Eine amerikanische Studie erfragte bei 40- bis 50-jährigen Frauen ihre Vorstellung, wie groß ihr persönliches Risiko wäre, in den nächsten zehn Jahren an Brustkrebs zu sterben, und wie sie die Wirksamkeit der Mammografie zur Risikoreduktion einschätzten. Das Ergebnis: Die Frauen überschätzten ihr Krankheitsrisiko um das 22-Fache, und die Wirksamkeit der Mammografie sogar um das Hundertfache. Raucher neigen dazu, ihr Gesundheitsrisiko zu unterschätzen: Sie meinten auf Befragen, gegenüber Nichtrauchern nur ein fünffaches Risiko zu haben, an einem Lungenkarzinom zu versterben. Tatsächlich steigt es jedoch um das 25-Fache.
Selbst wenn gute Studien zur Verfügung stehen, „es gibt häufig eine selektive Präsentation von Studienergebnissen durch Interessensgruppen, und es sind in der Präventionsmedizin doch große wirtschaftliche Interessen vorhanden“, sagt Gartlehner. Institutionen wie die U.S. Preventive Services Task Force (USPSF) oder das UK National Screening Committee (USC) gewährleisten eine unabhängige und weisungsfreie Überprüfung und erleichtern Entscheidungsträgern die Einschätzung. „In Österreich gibt es leider keine solchen Institutionen“, bedauert Gartlehner, Empfehlungen würden etwa von Versicherungen ausgesprochen. „Eine Wertfreiheit ist so wahrscheinlich nicht immer ganz gegeben.“

Inge Smolek, Ärzte Woche 17/2008

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