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Kinder als Kinder behandeln

Je jünger die Patienten und je seltener die zu behandelnde Erkrankung, desto schlechter funktioniert die Versorgung mit kindgerechten Arzneimitteln. Die EU- Initiative „Better Medicine for Children“ soll diesem Problem ein Ende setzen.

Einer Studie an fünf repräsentativen europäischen Kinderkliniken aus dem Jahr 1999 zufolge erhalten 67 Prozent der Kinder während eines stationären Aufenthaltes und 15 Prozent der Kinder im allgemeinpädiatrischen Bereich „unlicensed“ oder „off label use“ Arzneimittel, warnt Dr. Leo Kager, Facharzt für Kinder- und Jugendheilkunde an der MedUni Wien.
Das Problem besteht auch noch im Jahr 2007: Bedingt durch das Fehlen entsprechender Alternativen, erhalten Kinder oft Arzneimittel, die nur für Erwachsene zugelassen sind – daher fehlen altersentsprechende Dosierungsrichtlinien, kindgerechte Zubereitungen (z.B. flüssige Arzneiformen mit guten Geschmackseigenschaften), Daten zur sicheren Anwendung und eine Produkthaftung durch den Hersteller.
„Der eklatante Mangel an Daten zur Arzneimittelsicherheit scheint darüber hinaus mit einer signifikant höheren Rate an unerwünschten Wirkungen einherzugehen“, stellt Kager fest (siehe Tabelle 1).
„Pediatrics does not deal with miniature men and women, with reduced doses and the same class of disease in smaller bodies.” Die Aussage des Begründers der Kinderheilkunde, Abraham Jacobi, gilt heute genauso wie vor hundert Jahren.

Verschiedene Entwicklungsstufen berücksichtigen

Zwar gelten bei Kindern grundsätzlich die gleichen pharmakologischen Prinzipien wie bei Erwachsenen, allerdings gibt es Besonderheiten in den Prozessen der Pharmakokinetik (Effekte des Körpers auf das Arzneimittel) und Pharmakodynamik (Effekte des Arzneimittels auf den Körper), die während verschiedener Entwicklungsstufen des Kindes ein zu Erwachsenen unterschiedliches Wirkungs- und Nebenwirkungsspek­trum von Arzneimitteln bedingen. In der Vergangenheit kam es bereits mehrfach zu – durchaus ernsten – Zwischenfällen (Fehlbildungen durch Thalidomid, Zahnschmelzverfärbung durch Tetrazykline), die zeigen, dass Arzneimittel sogar bleibende Schäden hervorrufen können, wenn sie in bestimmten Entwicklungsphasen auf den kindlichen Organismus einwirken.

 Nicht zugelassen für Kinder
Tabelle 1: Beispiele für nicht zugelassene Arzneimittel im Kindesalter.

Dosisreduktion ist nicht der richtige Weg

Bei der Dosisfindung eines Arzneimittels sind jene Prozesse zu berücksichtigen, welche die Freisetzung aus der Arzneiform, die Aufnahme in den Blutkreislauf, die Metabolisierung, die Verteilung im Organismus und die Ausscheidung bestimmen, wobei die Absorption je nach physiologischem Entwicklungsstatus differiert (siehe Tabelle 2). Dabei darf bei Kindern nicht einfach die für Erwachsene ermittelte Dosis entsprechend reduziert werden.
Die perorale Gabe stellt bei Kindern aller Altersklassen den wichtigsten Weg der Verabreichung dar. Manche Arzneistoffe werden allerdings wegen altersabhängigen Unterschieden der Salzsäureproduktion im Magen schlechter oder auch besser resorbiert. So ist beispielsweise bei Neugeborenen die Bioverfügbarkeit säurelabiler Arzneimittel (z.B. Penicillin G) erhöht, andererseits die von chemisch schwachen Säuren (z.B. Phenobarbital) erniedrigt.

Metabolisierung entscheidet

Hat ein Arzneimittel den Blutkreislauf erreicht, ist entscheidend, ob und wie schnell es metabolisiert wird, wie es sich auf Körperwasser bzw. Fettgewebe verteilt und schließlich wie rasch es eliminiert wird. Im ersten Lebensjahr sind viele der beteiligten Enzyme noch nicht ausreichend aktiv; so können bei Neugeborenen nach Chloramphenicol-Gabe toxische Plasmakonzentrationen erreicht werden, welche teilweise lebensbedrohliche Vergiftungen verursachen („Grey-Syndrom“).
Speziell bei kleineren Kindern kann die Verabreichung von Medikamenten zu einem Problem werden, da viele der derzeit zur Verfügung stehenden Arzneimittel kindlichen Bedürfnissen (z.B. Geschmack) nicht gerecht werden. Diese „Versorgungslücke“ rückt aber zunehmend ins Bewusstsein der Verantwortlichen: So gibt es nun beispielsweise Paracetamol in verschiedenen Dosierungen und Zubereitungen für Säuglinge und Jugendliche, und es ist auch eine Arzneiform für die parenterale Anwendung verfügbar.

 Unterschiede in der Pharmakokinetik
Tabelle 2: Beispiele für Unterschiede in der Pharmakokinetik (Effekte des Körpers auf das Arzneimittel) zwischen Kindern und Erwachsenen.

Banale Fakten beachten

Bei der Gabe von Medikamenten sollten übrigens banal anmutende Fakten beachtet werden:
• Grundsätzlich sind alle Säfte vor der Dosisentnahme zu schütteln, da es auch bei hochviskösen Säften einer optisch nicht erkennbaren Entmischung der Phasen kommt.
• Die richtige Lagerung ist für die Wirksamkeit von Arzneimitteln entscheidend. Säfte, die thermolabile Wirkstoffe enthalten, müssen im Kühlschrank aufbewahrt werden.
• Die bei Kindern sehr häufig verwendeten Messlöffel sind oft ungenau. Messungen ergaben, dass bei einer Viertelmesslöffeldosierung die durchschnittliche Überdosierung 50 Prozent und die maximale Überdosierung sogar über 100 Prozent betrug. Die Abnahme von Einzeldosen aus Säften sollte daher vorzugsweise mit einer Dosierspritze oder Dosierpipette erfolgen. Neuere Applikationsformen stehen bereits in der Pipeline.

Initiative der EU

„Better Medicine for Children“, eine im Jänner 2007 in Kraft getretene Verordnung (http://eur-lex.europa.eu/JOHtml.do?uri=OJ:L:2006:378:SOM:DE:HTML) der Europäischen Union will nun die Anhebung der Forschungsqualität bei der Entwicklung von Kinderarzneimitteln und eine Steigerung des Anteils an zugelassenen Arzneimitteln verwirklichen, und das ohne Kinder unnötigen klinischen Prüfungen zu unterziehen. Dazu ist folgendes Procedere vorgeschrieben: Bei allen Neuzulassungen und Indikationserweiterungen muss der pharmazeutische Unternehmer dem Pädiatrieausschuss der EMEA einen Entwicklungsplan vorlegen, in dem zum einen der potenzielle Nutzen des Medikamentes für Kinder beschrieben wird.
Zusätzlich muss ein Zeitplan für die entsprechenden Studien erstellt werden. Der Pädiatrieausschuss legt dann fest, ob das Medikament parallel zur Prüfung an Erwachsenen auch an Kindern getestet wird, ob es erst nach Vorliegen der Daten bei Erwachsenen geprüft wird, oder ob es gar keine Indikation bei Kindern haben wird.
Ein Fortschritt, doch für Kager kein Grund zu verfrühtem Jubel: „Da vor allem ein entsprechender finanzieller Aufwand notwendig ist, um dieses Projekt zu realisieren, scheint ein gewisses Maß an Skepsis bezüglich der De-facto-Umsetzung angebracht.“

Quelle: L. Kager, M. Müller: „Medikamente bei Kindern“, PROMED 1/2007; 10-15.

Mag. Ingo Schlager, Ärzte Woche 14/2007

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