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Innere Medizin 9. Dezember 2013

Das Beste für die Niere

Welche Blutdrucksenker-Kombi am wenigsten schadet.

Typ-2-Diabetiker mit Bluthochdruck müssen oft mit zwei Blutdrucksenkern behandelt werden. Welche Kombination der Substanzklassen am besten die Nieren der Patienten schützt, haben jetzt Forscher untersucht.

ACE-Hemmer und AT-II-Antagonisten werden in praktisch allen Leitlinien als Therapie der ersten Wahl für Diabetiker mit Bluthochdruck empfohlen. Welcher der beiden RAS-Blocker wirksamer vor Nierenversagen schützt und daher zu bevorzugen wäre, lässt sich aufgrund der wenigen Vergleiche nicht beurteilen.

Hinzu kommt, dass die meisten Patienten mit Typ-2-Diabetes einen zweiten Blutdrucksenker benötigen. Bisher sind sich die Experten nicht einig, mit welcher Substanzklasse idealerweise kombiniert werden sollte. Deswegen haben Ärzte aus Taiwan nun die vorhandenen randomisierten Studien mithilfe einer bayesischen Netzwerk-Metaanalyse erneut ausgewertet. Bei diesem statistischen Verfahren werden direkte und indirekte Vergleiche kombiniert. Das hat den Vorteil, dass die Datenbasis für Substanzklassen, die nie oder selten gegeneinander angetreten sind, vergrößert wird.

Drei Endpunkte definiert

In die Metaanalyse flossen die Ergebnisse von 63 Studien mit insgesamt 36.917 Patienten ein, die Tod (n = 2400), Dialysepflicht (n = 766) oder Verdopplung des Serumkreatinins (n = 1099) als Endpunkte definiert hatten.

In puncto Mortalität ergab sich ein signifikanter Unterschied gegenüber einer Placebobehandlung einzig mit Betablockern: Ihr Einsatz ging mit einer erhöhten Sterberate einher.

Die Kombination aus ACE-Hemmer und Kalziumantagonist, obwohl nicht signifikant verschieden von Placebo, konnte die Mortalität am ehesten reduzieren. Die Plätze zwei und drei besetzten ACE-Hemmer plus Diuretikum bzw. ACE-Hemmer allein.

Ein terminales Nierenversagen ließ sich mit keiner Substanzklasse signifikant wirksamer vermeiden als mit einer anderen. Mit ACE-Hemmern, dicht gefolgt von AT-II-Antagonisten, war die Chance aber noch am größten. Am schlechtesten schnitt hier die Kombination aus ACE-Hemmer und Diuretikum ab.

Autoren empfehlen Kombination mit Kalziumantagonisten

Nur mit ACE-Hemmern gelang es signifikant besser als mit Placebo, eine Verdopplung des Serumkreatinins zu verhindern. Auch hier waren Sartane die zweitbeste Therapieoption, Betablocker dagegen die ungünstigste.

„Unsere Analyse zeigt die nierenschützende Wirkung und die Überlegenheit von ACE -Hemmern bei hypertensiven Patienten mit Diabetes, und ebenso die schädlichen Effekte von Betablockern“, so die Studienautoren um Hon-Yen Wu von der Universität in Taipei. Da die Daten keinen Vorteil von AT-II-Antagonisten gegenüber ACE-Hemmern erkennen ließen, spreche dies – wegen der geringeren Kosten – für ACE-Hemmer als Therapie der ersten Wahl. Bei unzureichender Blutdruckkontrolle raten Wu und Kollegen aufgrund der Analyse bevorzugt zur Kombination mit einem Kalziumantagonisten.

Originalpublikation: Wu H et al.: BMJ 2013; 347: f6008

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