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Innere Medizin 26. August 2013

Bei Analgetika-Verordnung auf das Sturzrisiko achten!

Schmerztherapie bei Osteoporosepatienten: Vor- und Nachteile der verschiedenen Analgetika.

„Paracetamol, Metamizol, traditionelle NSAR und Coxibe sind gut zur Bedarfsgabe geeignet, besonders NSAR und Coxibe dürften jedoch nur kurz und nebenwirkungsadaptiert angewendet werden,“ sagte Dr. Hermann Schwarz, Freudenstadt, bei der Jahrestagung der Vereinigung Süddeutscher Orthopäden und Unfallchirurgen (VSOU).

Dabei sei Rücksicht zu nehmen auf die progrediente Organinsuffizienz bei alten Menschen, mit Blick auf gastrointestinale, kardiovaskuläre und renale Nebenwirkungen sowie auf Interaktionen mit anderen Medikamenten. Hochrisiko-Patienten für eine NSAR-Monotherapie sind Menschen über 65, Patienten mit Ulkus-Anamnese und gastrointestinalen Blutungen, mit Kortikosteroid-Therapie, Antikoagulation oder schweren systemischen Grunderkrankungen.

Retardierte Opiate sind eine Alternative, allerdings sind auch sie mit kardiovaskulären Risiken assoziiert, wie eine Kohortenstudie bei fast 13.000 Arthrose-Patienten ergeben hat (Arch Intern Med 2010; 170 (22)). Zudem sei darauf zu achten, ob die Patienten gebrechlich sind, betonte Dr. Klaus Böhme, Anästhesist und Schmerztherapeut aus Kassel: Wenig Muskelmasse, neurologische, kognitive und koordinative Defizite und Sehprobleme erhöhen das Sturzrisiko. Gebrechliche Menschen haben im Mittel drei Krankheiten und nehmen sechs verschiedene Medikamente.

Einfacher Fitness-Test

Ein einfacher Test für die Praxis ist es, den Patienten aus dem Stuhl aufstehen, drei Meter gehen und sich wieder hinsetzen zu lassen. Dies gibt einen ersten Eindruck von der noch vorhandenen Fitness. „Wer das nicht in zehn Sekunden schafft, ist eingeschränkt“, so Böhme.

Entscheide man sich für ein Opioid, gelte es daher, nicht nur die Hauptwirkung zu beobachten, sondern dezidiert auf unerwünschte Effekte zu achten. Dazu gehören neben Übelkeit, Erbrechen und Obstipation vor allem auch die Einschätzung des Sensoriums und der Vigilanz. Gegebenenfalls müsse die Dosis reduziert oder auf ein Opioid mit geringerem Nebenwirkungsrisiko umgestellt werden. „Da gibt es Unterschiede“, so Böhme: So riet er vom klassischen Morphin eher ab, erstens, weil der Hauptmetabolit über die Nieren ausgeschieden wird und eine vergleichsweise große Kumulationsgefahr droht, zum anderen, weil Morphin das Frakturrisiko im Vergleich zu anderen Opiaten erhöht, wie eine dänische Studie ergab. Alternativen sind zum Beispiel Buprenorphin, Oxycodon oder Tramadol. Die Einnahme von Opioiden nach Bedarf führt zu mehr Frakturen als die kontinuierliche Einnahme, weil die Wirkungsspitzen sich ungünstig auf die koordinativen Fähigkeiten auswirken. Damit ist die Verordnung retardierter Opioide auf regelmäßiger Basis zu bevorzugen. „Start low, go slow“, ist eine Binsenweisheit bei der Opioid-Gabe, die immer wieder zu beachten sei.

Zu den Methoden der nichtmedikamentösen Schmerztherapie bei Osteoporose zählt Dr. Fritjof Bock, Ravensburg, die dezidierte Aufklärung über die Schmerztherapie sowie die exakte Medikamentenanamnese, um von vornherein Interaktionen zu vermeiden, unter anderem mit selbst gekauften Medikamenten.

Sport und Rehabilitation sowie manuelle Medizin dienen der körperlichen Ertüchtigung. „80 Prozent der Stürze sind auf verminderte Muskelleistung und Koordination zurückzuführen“, so Bock. Empfehlenswert seien vor allem gewichtstragende Sportarten, gezieltes und individuell angepasstes Krafttraining und leicht erlernbare Übungen zur Verbesserung der Balance und Koordination. In der Ernährung solle besonders auf ausreichende Kalzium- und Vitamin-D-Zufuhr geachtet werden – nach Bocks Einschätzung haben 80% der Osteoporose-Patienten einen Vitamin-D-Mangel. Akupunktur, TENS und Korsettbehandlung sind im Einzelfall weitere sinnvolle Maßnahmen.

springermedizin.de, Ärzte Woche 35/2013

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