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Innere Medizin 29. April 2013

Betablocker-Chancen nutzen

Indiziert bei COPD und pAVK, bei Asthma weiterhin kontraindiziert.

Betablocker können broncho- und vasokonstriktiv wirken. Das lässt ihren Einsatz bei obstruktiven Atemwegserkrankungen und Claudicatio intermittens wenig geraten erscheinen. Doch für COPD und pAVK gilt das so absolut nicht.

„Jeder kennt Probleme beim Einsatz von Betablockern bei obstruktiven Atemwegserkrankungen“, gibt der ärztliche Leiter der Medizinischen Klinik 1 in Fürth, Prof. Dr. Heinrich Worth, zu und plädiert dennoch für eine differenzierte Sicht.

Asthma: Hinweise auf bessere Ansprechbarkeit

Bei Asthma gelten Betablocker wegen Todesfällen nach Betablockergabe als kontraindiziert. Doch es gibt Hinweise aus Tiermodellen, dass eine lang andauernde Gabe von Betablockern die Ansprechbarkeit eines Asthmas verbessern kann. Eine Beobachtungsstudie mit 53.994 Patienten mit Asthma kam in Schottland zu dem Ergebnis, dass neuere Betablocker das Risiko schwerer Asthmaexazerbationen und die Häufigkeit des Einsatzes oraler Kortikosteroide nicht erhöhen (Morales DR et al.: Thorax 2011).

Prospektive kontrollierte Studien zum Betablocker-Einsatz bei Asthma fehlen aber und es bleibt derzeit bei der Kontraindikation. Wird eine Herzfrequenzsenkung angestrebt, ist laut Worth Ivabradin eine gute Alternative, die die Einsekundenkapazität im Gegensatz zum Betablocker nicht senkt.

COPD und KHK/Herzinsuffizienz

Auch zum Einsatz von Betablockern bei COPD fehlen prospektive, randomisiert-kontrollierte Studien. Insbesondere bei komorbidem Asthma, pulmonaler Hypertonie oder Depression ist das Risiko der Betablocker-Therapie hoch. Was für eine Betablockertherapie bei COPD spricht, ist laut Worth die deutliche Sympathikusaktivierung bei diesen Patienten, die eigentlich eine Betablockade bei COPD grundsätzlich geboten erscheinen lässt. Zudem ist die kardiovaskuläre Komorbidität, insbesondere auch das Vorliegen einer Herzinsuffizienz, bei COPD-Patienten häufig und die kardiovaskuläre Mortalität hoch. Betablocker könnten die COPD-Mortalität senken: Die Auswertung einer schottischen Datenbank mit 5.977 COPD-Patienten über einen Zeitraum von mehr als vier Jahren zeigte beispielsweise, dass Betablocker die Mortalität deutlich reduzieren – egal ob die Patienten zur Therapie der COPD inhalative Kortikosteroide alleine oder gemeinsam mit langwirksamen Betamimetika oder mit beidem und zusätzlich noch Tiotropium erhalten hatten (Short PM et al.: BMJ 2011).

Die Reduktion der Gesamtmortalität lag in der gesamten Kohorte bei stattlichen 22 Prozent. Deshalb empfiehlt Worth bei Patienten mit COPD und koronarer Herzerkrankung oder Herzinsuffizienz den Einsatz niedrig dosierter kardioselektiver Betablocker unter Kontrolle der Lungenfunktion. Vorsicht ist nur geboten, wenn die Patienten depressiv sind oder ein Cor pulmonale oder eine ausgeprägte bronchiale Hyperreagibilität aufweisen. Gerade bei Herzinsuffizienz und COPD wird nach Worths Meinung aber zu häufig auf Betablocker verzichtet.

Betablockereinsatz bei pAVK

Eine pAVK zeigt eine fortgeschrittene Atherosklerose, betont Prof. Dr. Christine Espinola-Klein, Leiterin der Abteilung Angiologie der Universitätsklinik Mainz. Hohe Fünf-Jahres-Mortalitätsraten von 28 Prozent – also durchaus im Bereich einiger Malignome – zeigen, dass es sich bei diesen Patienten um eine Hochrisikopopulation handelt. Schon die asymptomatische, aber erst recht die symptomatische pAVK erhöhen das Risiko für kardiovaskulären Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisierung und Beinamputation nach der deutschen Get-ABI-Studie dramatisch (Diehm C et al.: Circulation 2009).

Für den Einsatz von Betablockern spricht die hohe Komorbidität mit einer KHK und Hypertonie, dagegen könnte eine periphere Vasokonstriktion und eine Verschlechterung der Claudicatio sprechen. Doch Espinola-Klein stellt klar: Während verschiedene Studien tatsächlich belegen, dass pAVK-Patienten mit und ohne kardialen Ereignissen in der Vorgeschichte mit einem Betablocker eine verringerte Mortalität aufweisen, spricht die Studienlage nicht für eine Verschlechterung einer Claudicatio.

Zudem gelten die neueren Betablocker Nebivolol und Carvedilol eher als vasodilatierend. Espinola-Klein selbst hat ein Jahr lang Nebivolol mit Metoprolol bei pAVK verglichen und fand überraschend wenig Unterschiede: Beide Betablocker wurden von den Patienten mit Claudicatio intermittens und Hypertonie gut vertragen und der Abstand zwischen zwei Claudicatio-Episoden verlängerte sich unter beiden Substanzen (Espinola-Klein C et al.: Hypertension 2011).

Im Übrigen sind in den Leitlinien Betablocker zur Hypertonie-Behandlung ausdrücklich nicht kontraindiziert – ganz im Gegensatz allerdings zu den Angaben in den Fachinformationen. Betablocker verbessern die Prognose der pAVK-Patienten, insbesondere wenn eine KHK bekannt ist, betont Espinola-Klein. Vor einem gefäßchirurgischen oder endovaskulären Eingriff sollten sie nicht abgesetzt werden, denn das scheint mit einer stark erhöhten Mortalitätsrate einherzugehen.

Quelle: 119. Kongress der DGIM, 6.–9. April 2013, Wiesbaden

springermedizin.de, Ärzte Woche 18/2013

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