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Urologie 24. März 2013

In der Verschreibungskaskade

Wenn Nebenwirkungen von Medikamenten wiederum mit Medikamenten behandelt werden, ist der Weg in die Polypharmazie geebnet. Besonders häufig passiert dies bei Inkontinenzpatienten.

Die Häufigkeit von Inkontinenz steigt mit zunehmendem Alter, sowohl aus physiologischen Gründen aber auch durch andere Störungen wie psychische Veränderungen, kognitive Probleme und Komorbiditäten sowie durch Nebenwirkungen von verschiedenen Medikamenten.

Polypharmazie stellt im Alter ein beträchtliches Risiko für medikamentenassoziierte Komplikationen dar und dies muss auch bei der multidimensionalen klinischen Ursachenerhebung für Harninkontinenz beachtet werden, stellen Talasz et Lechleitner fest ( Z Gerontol Geriat 2012; 45 (6): 464–67 ).

Eine 1991 von Marc Beers publizierte Liste von Medikamenten, die für Pflegeheimbewohner ungeeignet sind, wurde kürzlich von der American Geriatrics Society aktualisiert und enthält 57 Medikamente, die bei älteren Patienten wegen des hohen Nebenwirkungsrisikos vermieden werden sollten. Adaptionen dieser Liste für die lokalen Gegebenheiten gibt es unter anderem auch für Österreich. Zwei häufig angeführte medikamentenassoziierte Nebenwirkungen, die den unteren Harntrakt und die neuromuskuläre Kontrolle der Kontinenz betreffen, sind anticholinerge Nebenwirkungen und solche, die das Körpervolumen und den Elektrolytstatus betreffen.

Die Nichtbeachtung der möglichen medikamentenassoziierten Ursachen mancher Symptome hat eine Medikationskaskade zur Folge, stellen die Autoren fest. Daher ist die sorgfältige Medikamentenanamnese und das Wissen auslösender Faktoren von großer Bedeutung.

Mehr Nebenwirkungen im Alter

So haben sich Anticholinergika in Kombination mit Verhaltenstherapie als wirksame Behandlung der Harninkontinenz bei überaktiver Blase und Nokturie bei älteren Patienten erwiesen. Anticholinergika blockieren die Acetylcholinrezeptoren an der neuromuskulären Verbindung und führen zu einer Reduktion der acetylcholinmediierten Kontraktion der glatten Blasenmuskulatur und damit zu einer Entspannung des überaktiven Schließmuskels.

Allerdings kann es auch zu verschiedenen anticholinergen Nebenwirkungen kommen. Aufgrund der durch das Alter veränderten Pharmakokinetik und Pharmakodynamik ereignen sich die Nebenwirkungen im höheren Alter häufiger, bei niedrigeren Dosierungen und oft auch schwerer. Besonders zentralnervöse Nebenwirkungen sind dabei von großer Bedeutung, so die Autorinnen, da die Acetylcholinrezeptoren eine wichtige Rolle für das Gedächtnis, die Aufmerksamkeit, Problemlösung, Reize und die Reaktionsbearbeitung spielen. Generell sind Anticholinergika mit kognitiver Dysfunktion, Verwirrung und Delirium und damit auch mit dem unteren Harnwegssyndrom (LUTS) assoziiert.

Medikamente mit umgekehrten Nebenwirkungen

Nicht nur Anticholinergika, sondern auch eine große Anzahl an anderen Medikamenten können anticholinerge Nebenwirkungen verursachen. Die kumulative Wirkung von mehr als einem solchen Medikament kann das Risiko für kognitive Dysfunktionen und Demenz drastisch erhöhen. Es kommt zu paradoxen Situationen: Cholinesterasehemmer werden für Demenzsymptome bei alten Menschen verschrieben, deren Nebenwirkungen der umgekehrte Effekt der anticholinergen Medikation ist. Die Autoren berichten von zunehmender Evidenz, dass Patienten mit Demenz häufig gleichzeitig mit Anticholinergika und einem Cholinesterasehemmer behandelt werden. „Bedauerlicherweise ist es tägliche klinische Praxis, Harninkontinenzsymptome bei Demenzpatienten, die bereits mit Cholinesterasehemmern behandelt werden, zusätzlich Anticholinergika zu verabreichen. Ein typisches Beispiel für Verschreibungskaskaden.“

Unangemessene Therapie

Als ein weiteres Ergebnis unangemessener Medikation nennen die Autoren die nächtliche Polyurie, die als Produktion ungewöhnlich großer Harnvolumina während der nächtlichen Schlafperiode definiert wird. Viele Jahre wurde nächtliche Polyurie bei älteren Menschen als durch eine herabgesetzte nächtliche Sekretion oder Aktivität des antidiuretischen Hormons verursacht oder als altersabhängiger Verlust des normalen Tagesrhythmus betrachtet. Zur Behandlung wird häufig das synthetische Analogon von Arginin Vasopressin, Desmopressin, eingesetzt. Allerdings zeigt sich in der klinischen Routine, dass geriatrische Patienten ein höheres Risiko für Desmopressin-bezogene Nebenwirkungen wie Ödeme, Herzversagen, Hyponatriämie und zerebrale Störungen aufweisen. Eine unangemessene Therapie dieser klinischen Symptome führt zur Verabreichung von Diuretika und ACE Hemmern, die ihrerseits zu einer weiteren Verschlechterung der Patientensituation führen.

Ursachen für nächtliche Polyurie können Herzinsuffizienz mit erhöhtem Volumenstaus, venöse Insuffizienz ebenso wie Ödem aufgrund verschiedener Medikamente wie Kalziumkanalblocker, Lithium, Gabapentin, Glitazon und nonsteroidale Antirheumatika sein. Während der Nacht, wenn der Patient liegt, können die Mobilisierung der Flüssigkeit und die Zunahme des renalen Blutflusses zur Polyurie führen. In diesem Zusammenhang ist die herabgesetzte nächtliche Sekretion oder Aktivität des antidiuretischen Hormons ein physiologischer Mechanismus, um überschüssiges Körpervolumen abzubauen. Eine optimierte Therapie der Herzinsuffizienz und die Entfernung der Medikamente, die mit der Ödembildung assoziiert sein können, führt bei vielen Patienten zu einer Reduktion der nächtlichen Polyurie.

Andererseits können Medikamente, die für Herzinsuffizienz verabreicht werden, auch Symptome einer Inkontinenz herbeiführen, stellen die Autorinnen fest. Husten als Nebenwirkung von ACE-Hemmern kann zu einer Stressinkontinenz führen und wirkstarke Diuretika, speziell schnellwirksame Schleifendiuretika, können durch hohes Harnvolumen zu Inkontinenz führen.

Fazit

Das Auftreten oder die Verschlechterung von Symptomen des unteren Harntrakts in geriatrischen Patienten kann durch Medikamente hervorgerufen werden, fassen die Autoren zusammen, speziell wenn die Symptome neu diagnostiziert werden. Darüber hinaus sollte bedacht werden, dass speziell geriatrische Patienten ein besonders hohes Risiko für Nebenwirkungen von Medikamenten aufweisen, die üblicherweise für die Behandlung von Harninkontinenz verwendet werden. „Daher“, so die Autorinnen, „muss bei diesen Patienten sowohl bei der Evaluierung als auch in der Therapie von Inkontinenzsymptomen besonderes Augenmerk auf mögliche Medikamentennebenwirkungen und -interaktionen gelegt werden.“ Damit könnte eine Kaskade von Symptom-bezogener Medikation verhindert werden.

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