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Der Frauen-Report

Expertenbericht: 10 relevante Themen in der gynäkologischen Praxis.

Was passiert wenn frau Antiepileptika und Pille kombiniert, was kann eine gerötete Brust bei einer Nicht-Schwangeren bedeuten – und was tun, wenn Cimicifuga-Präparate in der Perimenopause nicht mehr reichen? Die Antworten en bloc.

Gehen wir gleich in medias res: Es kommt zu einer Zyklusverschiebung während des Urlaubs. Nimmt die Frau keine Pille ein, stellt die Gabe eines Gestagens (z. B. Dydrogesteron 10 mg) ab dem 25. Zyklustag das Standardvorgehen dar. Nimmt eine Patientin eine monophasische Pille ein, sollte diese kontinuierlich fortgesetzt werden. Wenn sie eine Pille einnimmt, die zwar kontinuierlich einzunehmen ist, jedoch auch Placebo-Tabletten beinhaltet, sollten die „Verum“-Tabletten kontinuierlich fortgesetzt werden. Bei dreiphasigen Pillen sollten die Tabletten der letzten Stufe über den gewünschten Zeitraum fortgesetzt werden.

Interaktionen der Pille

Die Wirksamkeit der Pille ist reduziert, wenn gleichzeitig Antiepileptika eingenommen werden. Dies deshalb, da beide Medikamente durch das Cytochrom P450 abgebaut werden. Deshalb empfiehlt sich bei Epileptikerinnen die Applikation des Östrogen-Gestagen-Pflasters (EVRA). In der Praxis spielt v. a. auch die Interaktion mit Antibiotika eine Rolle, bei der die Pillenwirkung verloren gehen kann.

Rezidivierender weißlich- bröckeliger vaginaler Fluor

Als Standardtherapie gilt eine Lokaltherapie mit einem Antimykotikum (Creme und Vaginal-Supp, letzteres Tag 1 + 3. Weist eine Patientin innerhalb eines Jahres, 4x oder mehrmaliger eine Soor-Kolpitis auf, spricht man von chronisch-rezidivierender Candidiasis. In diesem Fall hat sich folgendes Vorgehen bewährt: Gabe von 150 mg Fluconazol 1x/Woche für 4 Wochen, anschließend 1x/Monat für insgesamt 6 Monate.

MRT der Brüste anstelle einer Mammographie

Häufig besteht der Wunsch von Frauen nach einer Screening-MRT anstelle einer Mammographie. Dies u. a. deshalb, da die MRT praktisch nicht schmerzhaft ist. 60% der Mammakarzinome werden durch auffälligen Mikrokalk entdeckt, der zur weiteren Abklärung bzw. Diagnose führt. Mikrokalk ist in der MRT nicht sichtbar. Die Mammographie bleibt die Basisuntersuchung bei der Frau, ergänzend spielt das MRT eine Rolle. Dies gilt für Patientinnen mit genetischer Mutation und einer Disposition zu Mammakarzinom. Weiters für jene mit diagnostiziertem Mammakarzinom, bei welchen eine neoadjuvante Chemotherapie durchgeführt werden soll sowie jenen, bei welchen in der Nachsorge zwischen Narbe und Rezidiv unterschieden werden soll.

46-jährige Frau mit Wechselbeschwerden und verlängerten vaginalen Blutungen

Typisch sind in dieser Lebensphase kleine Zysten des Ovars (z. B. 2,8 cm, einkämmerig ohne Binnenecho, gut abgrenzbar, keine freie Flüssigkeit im Abdomen). Diese Patientinnen weisen häufig eine Anamnese mehrerer laparoskopischer Operationen auf. In der Perimenopause kommt es typischerweise zu dysfunktionalen Blutungen bei Follikelpersistenz. Die vaginale Ultraschalldiagnostik schafft hier rasch Klarheit. In den allermeisten Fällen muss nur ein weiterer Zyklus abgewartet werden, bis die Zyste (definitionsgemäß erst ab 2,5 cm) verschwunden ist und sich der Blutungsrhythmus wieder normalisiert hat. Extrem selten kann es nach intensiver Bewegung wie Sport zu Steildrehung der Adnexe kommen, welche eine Akutoperation im Sinne einer laparoskopischen Zystenausschälung des Ovars notwendig macht.

Belastende Wechsel- beschwerden

Starke Hitzewallungen, Schlafstörungen, Herzrasen, Dyspareunie und erheblicher Leistungsabfall kommen in der Perimenopause bei ca. 15 Prozent der Frauen vor. Zunächst können Cimicifuga-Präparate verordnet werden. Führen diese zu keiner Besserung, sind individualisierte Anwendungen einer Hormonersatztherapie mit der Patientin zu diskutieren. Lokales Östriol z. B. 2x/Woche als Creme oder Suppositorien, Östrogen transdermal z. B. ½ Hub täglich z. B. auf den Unterarm aufgetragen, eine niedrig dosierte perorale Östrogen-Gestagen-Kombination oder Tibolon oder im Einzelfall auch die Gabe einer Pille. In jedem Fall gilt eine eigene oder familiäre Thromboembolieanamnese als Kontraindikation für eine HRT. Beim Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren wie z.B. Hypertonie sollte einer transdermalen Östrogensubstitution der Vorzug gegeben werden. Eine HRT sollte außer bei Frauen vor dem 40. Lebensjahr nur bei Frauen mit belastenden Beschwerden und in niedrigst möglicher Dosis, durch die diese gelindert werden können, erfolgen. Jährliche Mammografien werden empfohlen.

Junge Frau, erste Schwangerschaft, hat in der 30. Woche, einen kleinen „Bauch“

Der Fundus steht 1/N, weiters fällt dunkler Harn auf und es bestehen Erbrechen und Übelkeit. Der Blutdruck kann normal sein. Kopfschmerzen können bestehen. Nicht selten wird das Krankheitsbild eines HELLP (Hämolyse mit LDH-Anstieg, erhöhte Leberenzyme, niedrige Plättchen)-Syndroms verkannt und es erfolgt eine Gastroskopie oder eine Pankreasabklärung. Der dunkle Harn ist durch die Ausscheidung von Gallenfarbstoffen bedingt. Das HELLP-Syndrom macht als eine schwerwiegende Gestoseform eine stationäre Abklärung und Überwachung von Mutter und Kind notwendig.

Prämenopausale Patientin mit Brustkrebs und Hirsutismus während antihormoneller Therapie mit einem GNRH- Analogon und Tamoxifen

Bei einer 50-jährigen Patientin erfolgte bei hoch hormonrezeptorpositivem Mammakarzinom und axillärem Lymphknotenbefall (2/13 Lymphknoten) zunächst eine adjuvante Chemotherapie. Im Anschluss daran wurde eine antihormonelle Therapie mit Goserelin und Tamoxifen begonnen. Der rasch auftretende Hirsutismus wurde durch das Absetzen der Ovarialsuppression und nunmehr alleinigen Tamoxifentherapie entscheidend gebessert.

Lichen sclerosus et atrophicans der Vulva

Er ist relativ häufig und kann schon bei jungen Mädchen vorkommen. LSA führt zu juckenden Beschwerden sowie Dyspareunie und Blutungen. Die Diagnose erfolgt mittels Anamnese und detaillierter Vulvoskopie. Als symptomatische Lokaltherapie eignen sich v.a. Ölivenöl-Pflegesalbe und Östriol.

Inflammatorisches Mammakarzinom

Bei einer Patientin mit Rötung der Brust, die nicht im Zusammenhang mit einer Geburt steht, sollte auch trotz fehlendem Tastbefund eines Brusttumors stets auch an die Möglichkeit eines inflammatorischen Karzinoms gedacht werden. Eine kutane Lymphangiosis carcinomatosa ist durch eine Stanzbiopsie zu verifizieren. Die primäre Therapie ist immer eine zytostatische bzw. immunologische (bei Her2-Positivität mit Trastuzumab).

Anschließend erfolgt eine Mastektomie, Radiotherapie der Thoraxwand und antihormonelle Therapie je nach Rezeptorstatus. Die Therapieerfolge beim inflammatorischen Karzinom haben sich in den letzten 2 Jahrzehnten um über 20 Prozent verbessert.

Unwillkürlicher kontinuierlicher Harnverlust 15 Jahre nach Radiotherapie eines Zervix- karzinoms.

Bei einer 60-jährigen Patientin besteht ein Zustand nach primärer Radiotherapie (Tele- und Brachytherapie) eines Zervixkarzinoms im Stadium FIGO Ib1 L1 N1 (positive pelvine Lymphknoten). Seit 2 Wochen tritt unkontrollierbarer Harnverlust auf. Eine gynäkologische Untersuchung u. U. mit Auffüllung der Harnblase mittels Blaufarbstoff via Harnkatheter und Einlage eines weißen Tupfers in die Scheide ist indiziert, wenn sich nicht schon bei der Kolposkopie eine eindeutige Fistelbildung zeigt.

Eine Operation ist in einem solchen Fall aufgrund der Vorschädigung der Vaginalwand meist nicht erfolgreich.

Einseitige Beinschwellung, abdominelles Völlegefühl und Meteorismus bei 59-Jähriger

Eine postmenopausale Patientin wurde wegen ihrer Beschwerden schon gastroskopiert. Der Befund war unauffällig gewesen. Eine Kolonoskopie ist nächste Woche vorgesehen. Typischerweise wird im Rahmen der Abklärung eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt, die Aszites nachweist.

Spätestens jetzt ist eine gynäkologische Untersuchung inklusive Vaginalsonografie und Bestimmung von CA 125 im Serum zum Ausschluss bzw. zur Diagnose eines Ovarialkarzinoms indiziert.

 

Prof. Dr. Edgar Petru ist an der Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Klinische Abteilung für Gynäkologie, in Graz tätig.

Edgar Petru, Ärzte Woche 44/2015

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