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Patientensicherheit 27. März 2015

Betäubung an falscher Stelle

Auch Anästhesisten können falsch liegen.

Nicht nur Chirurgen, auch Anästhesisten können sich im Einsatzort irren. An nicht vorgesehener Stelle gesetzte Nervenblockaden kommen zwar selten, aber deutlich häufiger vor als Operationen am falschen Körperteil.

Um sich einen Überblick über die Häufigkeit von Nervenblockaden am falschen Ort zu verschaffen, haben Anästhesisten um Dr. Mark Hudson, von der University of Pittsburgh School of Medicine, sämtliche 85.915 dort zwischen Juli 2002 und Juni 2012 vorgenommenen einschlägigen Anästhesiemaßnahmen analysiert. Die Fehlerrate betrug laut den Berechnungen 1,28 je 10.000 unilaterale Blocks. In absoluten Zahlen handelte es sich um neun nicht korrekt gesetzte Blockaden, sechs davon betrafen auf der nicht vorgesehenen Körperseite blockierte Femoralnerven.

Timeout schützt nicht vor Irrtümern

Interessanterweise änderte die Einführung einer Timeout-Politik im Juni 2010 zunächst nichts an der Häufigkeit der Fehler. So ereigneten sich drei der falsch gesetzten Blockaden trotz des Timeouts – hier prüft der behandelnde Arzt in Anwesenheit des gesamten beteiligten Teams, ob wirklich die korrekte Körperstelle markiert ist.

Immerhin ließen sich nunmehr die Ursachen der Fehler nachvollziehen. Beim ersten falschen Block, einer Femoralisblockade, hatte der Anästhesist nicht am Timeout teilgenommen. Das Ultraschallgerät stand zudem auf der zu blockierenden Seite, obwohl es sonst üblich war, die Maschine auf der gegenüberliegenden Seite zu platzieren. Im zweiten Fall, einer Blockade des Plexus lumbalis, fühlten sich die Teilnehmer unter Zeitdruck. Zum Zeitpunkt der Blockade war die korrekte Körperstelle nicht markiert, der Patient lag auf dem Rücken statt auf der Seite. Und im dritten Fall, wiederum ein Femoralblock, hatte der Patient zuvor bereits einen Sakralblock erhalten. Nach der Umlagerung des Patienten konnte der Anästhesist die Markierung nicht sehen und setzte den Block an der falschen Stelle.

Regeln einhalten

Die Patienten wurden über alle Irrtümer unterrichtet. Die nach der Korrektur vorgenommenen Operationen und die anschließende Erholungsphase verliefen komplikationslos, rechtliche Folgen blieben aus.

„Wie unsere Studie ergeben hat, ist die Inzidenz für Nervenblockaden an der falschen Stelle zehnmal so hoch wie jene von chirurgischen Eingriffen am falschen Ort“, schreiben Hudson und seine Kollegen. Eine Timeout-Strategie könne helfen, solche Fehler zu vermeiden, doch müsse man sich – wie die geschilderten drei Fälle zeigten, die allesamt klare Verstöße gegen diese Strategie darstellten – auch an die Regeln halten.

Originalpublikation:

Hudson ME et al. Wrong-site nerve blocks: 10 yr experience in a large multihospital health-care system.

Br J Anaesth 2015, online 4. März; DOI 10.1093/bja/aeu490

springermedizin.de, Ärzte Woche 14/2015

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