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Praxis 25. März 2014

Risikomanagement – Fehlererkennung durch Team Time Out

Klinisches Risikomanagement soll in systematischer Form Fehler oder Risiken der PatientInnenversorgung entdecken, analysieren, verhindern und somit die PatientInnensicherheit erhöhen. Checklisten zur Prävention von Verwechslungen bei Operationen haben in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. An der Augenabteilung des KH Hietzing, Wien wurde im Oktober 2011 das „Team Time Out“ implementiert. Hierbei werden unmittelbar vor Operationsbeginn die wichtigsten Daten (Operation, Seite, Implantate) nochmals systematisch abgefragt.

Methode:
Um den Nutzen des „Team Time Out“ zu evaluieren und auch für die MitarbeiterInnen anschaulich darstellbar zu machen, wurden 6 Monate nach Einführung der Checklisten für den Zeitraum von 9 Monaten alle durch „Team Time Out“ entdeckten Fehler protokolliert und ausgewertet.

Resultate:
Im angegebenen Zeitraum wurden insgesamt 4113 Operationen durchgeführt. In 13 Fällen gab es Verwechslungen der Operationsseite, in 16 Fällen bei der Auswahl der Intraokularlinse. 19-mal wurden Fehler bei den PatientInnendaten, wie falsches Geburtsdatum, falscher Name oder fehlende Dokumentation einer Allergie entdeckt. 6-mal gab es weitere Auffälligkeiten, wie z. B. Befunde eines anderen Patienten in der Krankengeschichte. Insgesamt zeigte sich nochmals eine deutliche Reduktion der Fehler im Verlauf der 9 Monate.

Schlussfolgerung:
Die Einführung des „Team Time Out“ hat sich bewährt und erhöht mit geringem Aufwand die PatientInnensicherheit deutlich. Trotz mehrfacher Kontrollen der Unterlagen vor der Operation können einzelne Fehler bis unmittelbar vor den OP-Beginn weiter getragen werden und fallen erst beim „Team Time Out“ auf.

Birgit Weingessel, Michaela Haas, Univ. Prof.in Dr.in Pia Veronika Vécsei-Marlovits, Spektrum der Augenheilkunde 1/2014

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