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Allgemeinmedizin 12. November 2013

Am Lebensende

Die medizinische Betreuung sterbender Menschen.

Modernen Gesellschaftsformen haben es mit sich gebracht, dass Sterben nicht mehr im Kontext der natürlichen Lebensumgebung stattfindet, sondern zunehmend in Krankenhäuser und Pflegeheime „ausgelagert“ wird. Durch die dort vorhandenen Rahmenbedingungen ist dieser institutionalisierte Sterbeprozess zwangsläufig auch medizinisch geprägt. Die Österreichische Palliativgesellschaft gab mit dem 1. Interdisziplinären Fachtag Palliative Care einen Anstoß zu einem Diskurs über das medizinisch begleitete Sterben.

Die Medizin kann den Sterbeprozess nicht nur begleiten, sondern ihn im Sinne einer optimalen „Umsorgung“ der Patienten grundlegend verändern, was situationsabhängig und indikationsbezogen auch erwartet wird. Dies zeigt sich daran, dass heute bereits bei mehr als zwei Drittel aller sterbenden Menschen Entscheidungen hinsichtlich einer Therapiebegrenzung getroffen werden müssen.

Pflegende werden oft als erste mit Sterbewünschen konfrontiert

Sterbewünsche werden häufig zunächst den Pflegenden mitgeteilt. Damit haben Pflegende als Adressaten eines derartigen Wunsches eine besondere Verantwortung, denn es ist entscheidend, wie sie diesen Signalen größter Not begegnen. Es sind Situationen die absolute Priorität, Aufmerksamkeit und höchste professionelle und kommunikative Kompetenz erfordern. So werden Pflegende nicht selten auch mit ganz konkreten Bitten um Beihilfe zum Suizid oder Euthanasie konfrontiert.

Während meist davon ausgegangen wird, dass die ethischen Fragen um das Lebensende vor allem eine medizinisch-ethische Problematik darstellen, wird übersehen, dass Pflegende ganz unmittelbar mit diesen Fragen konfrontiert sind. Gemeinsam, mit dem multiprofessionellen Team geht es darum, geeignete Entlastungs- und Bewältigungsstrategien für die Patienten zu finden.

In Ländern, in denen das Gesetz eine aktive Lebensbeendigung durch assistierten Suizid oder Euthanasie zulässt, zeigt sich, dass auch hier Pflegende involviert sind. Oft sind sie nicht nur erste Adressaten eines expliziten Sterbewunsches, sie sind auch Mitverantwortliche in den Entscheidungsprozessen und eventuell, wie internationale Erfahrungen zeigen, auch Ausführende einer Tötung auf Verlangen.

„Damit wird pflegerisches Selbstverständnis grundsätzlich infrage gestellt und es ist daher wesentlich, dass die Pflege in der Diskussion um die ethischen Fragen am Lebensende und ganz besonders in der Problematik um assistierten Suizid und Euthanasie Stellung bezieht“, betonte Angelika Feichtner, MSc, Pflegefachfrau und Dozentin für Palliative Care.

Ethische Aspekte

Das Recht auf Leben ist ein unveräußerliches Menschenrecht. Das elementarste Recht des Menschen, nämlich Rechte zu haben setzt die physische Existenz des Menschen voraus. Weil der Tod zum Leben gehört, impliziert das Recht auf Leben recht verstanden auch das Recht auf Sterben. Strittig ist aber, ob dieses das Recht auf Selbsttötung, Suizidbeihilfe und Euthanasie einschießt.

Menschenwürde und Autonomie sind Schlüsselbegriffe in der Diskussion um die Grenzen der Selbstbestimmung am Lebensende und die unterschiedlichen Formen von Sterbehilfe. Strittig ist nicht allein die Terminologie, mit der verschiedene Arten des Tuns, des Lassens und Unterlassens am Lebensende bezeichnet werden. Strittig sind auch Sinn und Bedeutung von Autonomie und Menschenwürde sowie das Begründungsverhältnis von Menschenwürde und Menschenrechten.

Das Prinzip der Autonomie kann freilich nicht die alleinige ethische Grundlage der Behandlung am Lebensende sein. Auch dem Prinzip der Fürsorglichkeit ist Rechnung zu tragen. Fürsorglichkeit und Autonomie können allerdings im Einzelfall zueinander in Spannung treten. Nicht wenige medizinethische Konflikte am Lebensende rühren von diesem Spannungsverhältnis her. „Autonomie bis zuletzt“ ist nicht selten eine Fiktion. „In der öffentlichen Debatte über Sterbehilfe besteht die Gefahr, dass von einem abstrakten Autonomiebegriff ausgegangen wird, welcher der tatsächlichen Hilfs- und Schutzbedürftigkeit kranker Menschen nicht gerecht wird. Dem ist ein Konzept einer relationalen Autonomie entgegenzustellen, dass den Menschen bis zuletzt als ein Beziehungswesen ernst nimmt“, erklärte Prof. Dr. Ulrich Körtner, Vorstand des Instituts für Ethik und Recht in der Medizin, Universität Wien.

Umsorgung am Lebensende aus Sicht des Palliativmediziners

In zehn Jahren wurden durch das 12-köpfige PKD-MPT Horn über 900 Patient mit unheilbaren zum Tode führenden Erkrankungen in einem sektoren-übergreifenden Setting begleitet. In den letzten drei Lebenstagen waren 92 Prozent der Sterbenden mit Opioid versorgt, der überwiegende Teil der Menschen verstarb nicht in einer Akuteinrichtung. „Die Kooperation mit den niedergelassenen Diensten kann als exzellent beschrieben werden, die Akzeptanz des Teams ist intra- wie auch extramural sehr gut“, betonte Dr. Dietmar Weixler, Palliative Support Team, Landesklinikum Horn.

Zwei von 900 begleiteten Patienten verübten Suizid bei bestehenden Risikoindikatoren (bekannte psychische Erkrankung, männliches Geschlecht, Alter über 65 Jahre, versuchter Suizid in der Anamnese oder stattgehabter Suizid im engen familiären Umfeld). Schätzungen zufolge nehmen etwa 10 Prozent der Patienten zum Thema „vorzeitiges Lebensende“ mit einem Teammitglied das Gespräch auf. Keiner der 900 begleiteten Menschen fand den Tod durch die Dienste der Schweizer Organisationen Dignitas oder Exit.

„Gesundheitseinrichtungen werden heute wie Wirtschaftsunternehmen geführt. Die Anreizsysteme definieren den Medizinmarkt: Das, was bezahlt wird, wird gemacht. Auch Palliativeinrichtungen werden von den Anreizsystemen gesteuert und bald ist es eine verinnerlichte Norm für jede MitarbeiterIn, dass ein 21-tägiger Aufenthalt die Grenze palliativer Zuwendung markiert“, so Weixler. Da die extramuralen Dienste und die intramuralen PKDs ohne Betten keine Wertschöpfung für die Spitalserhalter erbringen, werden sie mit minimalen Ressourcen ausgestattet. Das betrifft nach eigenen Erfahrungen die mangelnde Personalausstattung mit Ärzten, Psychologen und Sozialarbeitern.

Das ÖBIG hat zwar über Österreich hinaus bekannte Struktur- und Prozessqualitätskriterien definiert, Kontrolle bzw. Maßnahmen bei Zuwiderlaufen sind nichtexistent. Auf diesem Boden gedeihen Hospize ohne ärztliches Personal oder monodisziplinäre Pflegeteams.

„Im Extremfall ist man auch kreativ und nennt eine unzureichend ausgestattete palliative Versorgungseinrichtung nicht Palliativstation, sondern Palliativeinheit. Die Honorierung von Ärztinnen und Ärzten im niedergelassenen Bereich entspricht nicht den tatsächlichen Aufwendungen – die letzte Lebensphase ist den Sozialversicherungsträgern schlicht nichts wert. Daher kann jeder Aufwand von niedergelassenen AllgemeinmedizinerInnen heute als ehrenamtliche Leistung angesehen werden“, resümiert Weixler.

Quelle: Pressekonferenz „Umsorgung versus Entsorgung – Die medizinische Betreuung sterbender Menschen“, 25. Oktober 2013, Wien

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