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Abb. 2:  Empathische und respektvolle Begleitung prägen den Alltag in der Palliativstation.  Photo: © Göttlicher Heiland
Empathische und respektvolle Begleitung prägen den Alltag in der Palliativstation.
 
Pflege 11. September 2013

Respekt und Empathie

„Theory of Peaceful End of Life“ und ihre Umsetzung am Beispiel der Palliativstation St. Raphael.

Zunehmend — und mit großer Berechtigung — wird erwartet, dass Institutionen des Gesundheitswesens deklarieren, auf welcher theoretischen Basis ihre Arbeit beruht. Im Bereich der Pflege wird dabei häufig auf große Theorien zurückgegriffen (z. B.: Pflege nach Orem). Dabei besteht die Gefahr, dass diese zu unkonkret bleiben und auf das tägliche Handeln vor Ort nur geringen Einfluss haben, teilweise aber auch, dass sie nur propagiert und nicht wirklich gelebt werden.


Das Pflegeteam der Palliativstation St. Raphael im Krankenhaus Göttlicher Heiland in Wien, arbeitet nach der „Theory of Peaceful End of Life“ von Ruland/Moore und geht in Teilbereichen über die Ansprüche dieser Theorie hinaus. Die Entscheidung für diese Theorie erfolgte, weil sie als Middle-Range-Theory konkret genug ist, um die Verwirklichung bestimmter und die Vermeidung anderer Arbeitsweisen davon abzuleiten, auch um Struktur- und Prozessqualitätsanforderungen daraus folgern zu können. Sie lässt auf der anderen Seite genug Offenheit, um in verschiedenen Settings und unter unterschiedlichen Rechtsansprüchen angewendet zu werden, was bei Pflegestandards nicht gegeben ist.

Die Pflegetheorie wurde aus einem Pflegestandard heraus entwickelt, der an einer Station für gastrointestinale Erkrankungen in einem Spital in Norwegen angewendet wurde. Ungefähr die Hälfte der Patienten dort waren Karzinom-Patienten, von denen wiederum etwa die Hälfte nicht geheilt werden konnte. Diese verstarben zumeist auf der Station. Da die Situation der unheilbar Kranken und Sterbenden aus Sicht des Pflegepersonals als sehr unbefriedigend wahrgenommen wurde, entwickelte man den Pflegestandard „Peaceful End of Life“. Der Standard wurde dann in eine gleichnamige Pflegetheorie übergeführt.

Theory of Peaceful End of Life

Die Theorie ist auf fünf Konzepten aufgebaut.

Schmerzfreiheit (Not being in Pain)

Auf der Palliativstation St. Raphael wird täglich viermal routinemäßig die Schmerzsituation entweder beim Patienten abgefragt oder von der für den Patienten verantwortlichen Pflegeperson eingeschätzt und auf der etablierten zehnteiligen Schmerzskala dokumentiert. Die Fremdeinschätzung erfolgt dann, wenn der Patient nicht ansprechbar ist, schläft, oder zu erwarten ist, dass durch Befragen die Schmerzsituation dem Patienten wieder in Erinnerung gerufen und dadurch verschärft wird.

Dokumentiert wird darüber hinaus auch jede unabhängige Schmerzäußerung des Patienten, die ergriffenen Maßnahmen, wie zum Beispiel Lageänderung, Medikamentengabe, etc. und die Wirkung dieser Maßnahme. Auf eine Schmerzäußerung des Patienten wird unmittelbar, innerhalb weniger Minuten reagiert. Die Dokumentation der Maßnahmen pflegerischer wie medikamentöser Art und ihre Wirkung beziehungsweise unbefriedigende Wirkung werden interdisziplinär zur Optimierung der Schmerzeinstellung verwendet.

Erlebnis von Wohlbefinden (Experience of comfort)

In diesem Konzept sind enthalten: die Symptombekämpfung mit Ausnahme des Schmerzes, die Ermöglichung von Ruhe, Entspannung und Zufriedenheit und die Komplikationsprophylaxe.

Symptomüberwachung/-bekämpfung

So wie beim Schmerz werden auch alle anderen bei dem jeweiligen Patienten auftretenden belastenden Symptome wie Atemnot, Übelkeit, Angst, ... viermal pro Tag routinemäßig erhoben, ebenso die daraufhin ergriffenen Maßnahmen und deren Wirkung. Die Ausprägung des Symptoms „Angst“ wird außer bei explizit geäußerten Ängsten üblicherweise durch Fremdeinschätzung erhoben, um durch Befragen nicht die möglicherweise gerade latent vorhandenen Ängste manifest werden zu lassen.

Ermöglichung von Ruhe, Entspannung und Zufriedenheit


Die Patienten können die Mahlzeiten dann einnehmen, wann sie es wollen. Sie werden, wenn sie schlafen, nicht dafür geweckt (außer sie wünschen dies ausdrücklich). Mahlzeiten werden bis zur jeweils nächsten Mahlzeit und auf Wunsch auch länger aufbewahrt, damit die Patienten sie genau dann zu sich nehmen können, wann es für sie passt.

Die Station verfügt über vier Zweibettund zwei Einzelzimmer. Die Zweibettzimmer können durch Vorhänge in zwei Einheiten geteilt werden. So wird ein hohes Maß an Ruhe und Intimität gewährleistet. Es gibt ein sogenanntes Wohnzimmer, das Patienten und Angehörige nutzen können. Dort darf auch geraucht werden.

Beruhigende Bäder, Aromatherapie, entspannende Massagen und dementsprechende Musik werden angeboten. Außerdem werden CD-Player mit Kopfhörern und ruhige aber auch andere Musik auf der Station zur Verfügung gestellt und die Patienten werden ermuntert, von zu Hause mitzunehmen, was sie gerne hören möchten.

Für viele Menschen bedeutet Fernsehen eine gewohnte Art der Ablenkung von Sorgen und Problemen. Es gibt in jedem Zimmer einen Fernseher, der mit Kopfhörern benutzt werden kann.

Maltherapie, Klangschalenmusik und Ergotherapie runden das Angebot ab.

Alle Pflegepersonen verfügen über eine Kinästhetik-Ausbildung, um die Patienten möglichst schonend für Patienten und Personal zu bewegen und auch um ein gutes Gefühl für angemessene Körperhaltungen für z. B. Nahrungsaufnahme (wichtig bei den häufig vorkommenden Schluckstörungen) und Ausscheidungsvorgängen zu haben.

Erfahrung von Würde und Respekt (Experience of dignity/respect)

In diesem Konzept geht es darum, dass Patienten und deren Angehörige in die Entscheidungsfindung einbezogen werden, der Patient in Würde, mit Empathie und Respekt behandelt wird und dass die vom Patienten geäußerten Bedürfnisse, Wünsche und Präferenzen berücksichtigt werden.

Einbeziehung von Patient und Angehörigen in die Entscheidungsfindung

Die erste Entscheidung in diesem Bereich liegt — sofern er sie treffen kann — alleine beim Patienten. Er bestimmt im Rahmen des Pflegeanamnesegesprächs, wer als Angehöriger gesehen wird und wer nicht, wer Auskunft erhalten darf und wer nicht. Sind mehrere für den Patienten relevante Angehörige vorhanden, wird die Festlegung einer Hauptansprechperson versucht. Dies ist wichtig, um die Interessen des Patienten auch dann noch berücksichtigen zu können, wenn er sie nicht mehr äußern kann.

Dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten wird ein hoher Wert beigemessen. Routinemäßig wird — sofern es möglich ist, mit dem Patienten gemeinsam — ein Betreuungsziel in den ersten ein bis drei Tagen nach der Aufnahme erstellt. Bei Entscheidungen, die unmittelbar den Patienten betreffen, hat dessen Wille Vorrang vor dem seiner Angehörigen.

Behandlung des Patienten mit Würde, Empathie und Respekt

Dem Patienten mit Empathie entgegenzutreten, ihn respektvoll zu behandeln gerade auch, wenn er an zum Beispiel kognitiven Einschränkungen leidet, seine Ansichten und Werthaltungen zu respektieren und seine Würde zu wahren, gehört zu den Grundvoraussetzungen der Arbeit. Es ist auch Aufgabe des Personals, die Würde der Verstorbenen zu wahren.

An der Palliativstation St. Raphael wird über den Anspruch der Theorie insofern hinausgegangen, weil nicht nur die Patienten so behandelt werden, sondern auch die Angehörigen als zu Betreuende betrachtet werden und ihnen mit gleichem Respekt und gleicher Empathie begegnet wird. Die Betreuung der Angehörigen benötigt häufig mehr Zeit als die Betreuung des Patienten. Dass dies in hohem Maße gut gelingt, sowohl bei den Patienten, wie auch bei den Angehörigen, beweisen die vielen positiven Rückmeldungen, die Besuche, die Angehörige oft noch über Jahre hinweg abstatten, dass oft Patienten auf Empfehlung Angehöriger früherer Patienten kommen, etc ...

Berücksichtigung vom Patienten geäußerter Bedürfnisse, Wünsche und Präferenzen

Die Bedürfnisse und Präferenzen der Patienten sollten nach Möglichkeit berücksichtigt und Wünsche erfüllt werden. Dies beginnt damit, dass die Patienten die Mahlzeiten dann einnehmen können, wann sie es wünschen, geht über die Art der Körperpflege, die sie auswählen können (Baden, Duschen, beim Waschbecken oder im Bett waschen, gar keine Körperpflege), bis hin zu Besorgungen von Dingen, die im Spital nicht verfügbar sind.

Ebenso gehört dazu, dass Ausgänge organisiert werden, in deren Rahmen sich der Patient von seiner Wohnung verabschieden kann, die Ermöglichung der Verabschiedung von Haustieren, das zeitintensive Suchen und oft auch Finden von Angehörigen, zu denen der Kontakt vor Jahren abriss.

Sogar Taufen und Hochzeiten sind in der Krankenhauskapelle oder direkt auf der Station möglich gemacht worden.

Im Frieden sein (Being at peace)

In diesem Konzept geht es um die emotionale Unterstützung, die Überwachung der Angstsituation und die Gabe von angstlösenden Medikamenten, das Schaffen von Vertrauen, die Anleitung von Patient und Angehörigen in praktischen Dingen.

Emotionale Unterstützung

Die emotionale Unterstützung betrifft sowohl den Angehörigen als auch den Patienten. Sie wird zu einem beträchtlichen Teil durch ehrenamtliche Mitarbeiter geleistet, die für lange, unterbrechungsfreie Gespräche Zeit haben. Krankenhausseelsorge und Psychotherapie können sowohl von Patienten als auch von Angehörigen in Anspruch genommen werden, obwohl die Angehörigen nicht im Krankenhaus aufgenommen sind. Die Mitglieder des Psychotherapieteams kommen zu jedem neu aufgenommenen Patienten und dessen Angehörigen, stellen sich vor und bieten ihnen ihre Leistungen an.

Überwachung der Angstzustände, Gabe angstlösender Medikation

Es wird, wie bereits erwähnt, wie bei den anderen Symptomen der Angstzustand des Patienten routinemäßig viermal pro Tag erhoben, und im Bedarfsfall mit Gesprächen oder auch medikamentös darauf reagiert.

Aufbau von Vertrauen

Die Aufnahme auf einer Krankenhausstation bedeutet für Patient und Angehörigen immer einen Eingewöhnungsprozess. Bei einer Palliativstation ist die Skepsis gegenüber dem, was da passiert oft besonders stark vorhanden. Dass der Aufbau von Vertrauen fast immer erfolgreich ist, zeigt die Tatsache, dass die Patienten meist nach zwei bis drei Tagen „auftauen“, die Angehörigen je nach Präsenz ein wenig später. „Auftauen“ heißt, dass sie über persönliche Angelegenheiten — teils sehr intimer Natur — zu sprechen beginnen, über ihre Sorgen, Ängste und Wünsche an das, was ihnen vom Leben noch bleibt.

Unterstützung von Patient und Angehörigen in praktischen Dingen

Dies kann von der Besorgung von Zigaretten durch ehrenamtliche Mitarbeiter über die Unterstützung beim Stellen von Anträgen (Pflegegeld, Pflegeheim, ...) bis zur Organisation diverser Hilfen und Hilfsmittel gemeinsam mit dem Entlassungsmanagement des Hauses gehen, um eine bestmögliche Betreuung nach dem Aufenthalt an unserer Station zu gewährleisten.

Beteiligung der Angehörigen an der Pflege

Soweit der Patient und die Angehörigen es wünschen, werden diese in die Pflege miteinbezogen oder sie ihnen auch so weit als möglich überlassen. Angehörige können mit Einverständnis des Patienten die Pflege zum Teil — sofern es auf Angehörigenseite nicht an den notwendigen Fertigkeiten fehlt — auch zur Gänze übernehmen. Bei entsprechendem Bedarf und Wunsch werden Pflegetechniken Angehörigen auch vermittelt.

Beachtung von Kummer, Sorgen und Fragen von Angehörigen

Oftmals nehmen Gespräche mit Angehörigen viel mehr Zeit ein, als die Pflege des Patienten.

  • Ermöglichung familiärer Nähe: Die Besuchszeiten auf der Palliativstation St. Raphael sind von 0.00 bis 24.00 Uhr. Möchten Angehörige die Nacht über beim Patienten bleiben, werden Camping-Betten zur Verfügung gestellt, die neben dem Patientenbett aufgestellt werden können.

Angebot der Palliativstation St. Raphael über den Anspruch der Theorie hinaus

Die Theorie greift in Teilbereichen zu kurz. Dies ist auch auf den Umstand zurückzuführen, dass es sich um eine Middle- Range-Theory handelt, die auch in anderen Settings, kulturellen Umfeldern und unter anderen rechtlichen Rahmenbedingungen anwendbar bleiben soll. Grundsätzlich sollte man eine Pflegetheorie nicht als Begrenzung der Arbeit sehen, sondern als Grundlage. Daher gehen wir in folgenden Bereichen über die Ansprüche der Theorie hinaus:

Nachbetreuung von Angehörigen

Verstirbt ein Patient, wird der Leichnam möglichst pietätvoll hergerichtet. Ein Bestreuen mit Blütenblättern und die Präsentation in einem würdigen Rahmen, je nach Religionszugehörigkeit auch mit entsprechenden Symbolen, für seine Angehörigen sind sehr wichtig. In einem Verabschiedungsraum können Angehörige solange sie es wünschen von ihrem Verstorbenen Abschied nehmen. Auch wird es dadurch möglich, dass weit entfernt wohnende Angehörige sich in diesem Rahmen verabschieden können.

Neben den Informationen über das bürokratische Prozedere erhalten die Angehörigen, bevor sie die Station verlassen, Einladungen zu unserer Trauergruppe und zu Gedenkgottesdiensten.

Die Trauergruppe wird von einer ehrenamtlichen Mitarbeiterin mit einer entsprechenden Ausbildung und einem Kollegen geführt. Den Hinterbliebenen wird angeboten, sich jederzeit melden zu können, wenn sie dies wünschen.

Die Gedenkgottesdienste finden ungefähr alle zwei Monate für alle Verstorbenen des Hauses in der hauseigenen Kirche statt. Am Allerseelentag gibt es einen Gottesdienst, zu dem alle Angehörigen der Verstorbenen der letzten beiden Jahre eingeladen werden. Wer vom Team nicht Dienst hat und kommen kann, ist dann auch anwesend. Die doch relativ große Kirche ist dann regelmäßig mit Hunderten Angehörigen gefüllt und es ergeben sich im Anschluss daran wichtige Begegnungen zwischen Angehörigen und Betreuungsteam.

Spirituelle Dimension

Natürlich stellen sich in Zusammenhang mit Leid und Tod Fragen des Glaubens sehr unmittelbar. Sowohl von Patienten als auch von Angehörigen wird man als Pflegeperson immer wieder aufgefordert, dazu Stellung zu nehmen, wie zum Beispiel, warum Gott dieses Leid zulässt, ob man glaube, dass es ein Leben nach dem Tod gebe, ob man an Wunder glaube, etc. Neben der eigenen Stellungnahme werden selbstverständlich Gespräche mit der katholischen und evangelischen Krankenhausseelsorge angeboten. Da die Palliativstation St. Raphael Teil eines christlichen Krankenhauses ist, ist jeden Werktag ein Krankenhausseelsorger auf der Station. Auch Kontaktadressen der verschiedenen Religionsgemeinschaften werden gerne weitergegeben oder der Kontakt wird bei Bedarf gerne hergestellt. Ein Mitarbeiter ist muslimischen Glaubens, eine Mitarbeiterin war lange Zeit Buddhistin, sodass die entsprechenden Glaubenswelten auch von Teammitgliedern verstanden werden können.

Psychohygiene für das Team

Das Team hat Rituale entwickelt, mit denen von den Verstorbenen Abschied genommen werden kann und es gibt Supervisionen. Das wichtigste dürfte jedoch sein, dass im Team Belastendes kurz nach der Situation einfühlsam besprochen wird. Die Personalfluktuation an der Palliativstation St. Raphael ist trotz der enormen psychischen Belastung extrem gering.

Zusammenfassung

Die Middle-Range-Theory „Theory of Peaceful End of Life“ eignet sich gut als Grundlage für die pflegerische Arbeit in palliativen Settings. Anhand der Palliativstation St. Raphael im Krankenhaus Göttlicher Heiland in Wien lässt sich konkret zeigen, was die Umsetzung der Theorie für den pflegerischen Alltag bedeutet.

Die fünf Konzepte der Theorie decken viele wichtige Bereiche palliativen Handelns ab, sollten aber durch zusätzliche Angebote vor allem in der Angehörigenbetreuung und im Bereich der Spiritualität ergänzt werden.

Quellen:

  1. Burns; Pflegetheorien und Modelle, Wien 2009 Ruland and Moore in Nursing Outlook, July/August 1998 S. 169 – 175 Erfahrungen aus der täglichen Arbeit Berichte von Kolleginnen und Kollegen
Abb. 1:  Mag. Matthias Strebl im Gespräch mit einer Patientin  Photo: © Göttlicher Heiland

Abb. 1: Mag. Matthias Strebl im Gespräch mit einer Patientin

© Göttlicher Heiland

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