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Foto: flickr / bensonkua
 
Pflege 2. März 2010

Therapiebegrenzung – ein Grenzgang

Teil 4: Wie lange lebt der Patient noch? Von der Angst des Mediziners, nichts mehr tun zu können.

Der Hausarzt ist häufig ein Lebensbegleiter, der Familien mit allen durchlebten Tiefen und Höhen kennt. „Er wird als Lebenserhalter und Gesundmacher gesehen. Da kann es schwierig werden, das Thema Sterben anzusprechen. Andererseits ist das Vertrauensverhältnis zum Patienten ein großer Bonus“, betont Dr. Dietmar Weixler MAS, Facharzt für Anästhesie und Intensivmedizin, Leiter des „Palliative Support Teams“ am Landesklinikum Waldviertel Horn und Leiter der Arbeitsgruppe Palliativmedizin der ARGE Schmerz.

 

Dr. Dietmar Wexler weiß, dass „Therapiebegrenzung kein punktuelles Ereignis, sondern ein Prozess ist. Am Beginn steht der Aufbau einer Beziehung zu Patienten und Angehörigen.“ Es gelte Perspektiven aufzuzeigen und Handlungsoptionen vorzustellen. Dies brauche oft mehrere Gespräche und einen längeren Zeitraum der Entscheidungsfindung, der teils über Wochen geht. „Bei manchen Ärzten ist die Angst groß, nichts mehr machen zu können“, erklärt Weixler. „Einfach nur in Beziehung zu bleiben, bedeutet aber bereits viel. Manchmal ist auch das Nichtstun ein wichtiger Schritt.“

Therapeutischen Fatalismus vermeiden

Eine Frage, die in dieser Situation häufig kommt und sich schwer beantworten lässt, lautet: Wie lange lebt der Patient noch? Die nächsten Tage noch? Oder drei Monate?

Zeitprognosen zum Sterben sind sehr schwierig, meint Dr. Erwin Horst Pilgram, Mitarbeiter des mobilen Palliativteams (MPT) Graz und der Palliativmedizinischen Einrichtung am LKH Graz: „Wichtig ist die Lebensqualität im Hier und Jetzt. Ziel ist deshalb, anhand des Status eines Patienten zu empfehlen, was jetzt sinnvoll ist.“ Dabei müsse der Arzt eine führende Rolle übernehmen. Auch kommt es für Pilgram darauf an, therapeutischen Fatalismus zu vermeiden: „Bei vielen Morphinpflastern zum Beispiel wirken Patienten wie Sterbende, obwohl es ihnen nicht so schlecht geht. Morphingabe darf nicht dazu dienen, sich vor der Auseinandersetzung mit Patienten und Angehörigen zu drücken.“ Sein Kollege Weixler präzisiert: „Es ist hilfreich, die Unsicherheit des Prognostizierens anzusprechen. Wir leben unser Leben in einer meist unbewussten Vorstellung eines Zeitrahmens. Hinter der Frage ‚wie lange‘ stecken Bedürfnisse wie: Werden wir zusammen Ostern feiern können? Werde ich die Geburt des Enkelkindes erleben? Für wie lange soll Familienhospizkarenz genommen werden? Sollen wir ein Pflegebett kaufen/mieten? Wird unser Vermögen reichen, um eine 24-Stunden-Pflege zu bezahlen? Es kommt nicht selten vor, dass, sobald alle kurativen Maßnahmen abgesetzt werden, es zu einer Verbesserung des Zustands des Patienten kommt. Als Arzt ist es wichtig, das anzusprechen und den Patienten dort abzuholen, wo er steht.“

Stärkere rechtliche Absicherung

Meist wird das Palliativteam gerufen, wenn somatische Beschwerden wie Atemnot, Schmerzen oder Übelkeit im Vordergrund stehen. „Das ‘breaking bad news‘ bleibt aber die Aufgabe des betreuenden Arztes“, so Pilgram.

„Neben allen menschlichen, körperlichen und seelischen Aspekten braucht es aber auch“, sagt Dr. Annette Henry, Palliativmedizinerin am „Hospiz Rennweg“ der Caritas Socialis, „eine stärkere rechtliche Absicherung der handelnden Ärzte und Pflegepersonen, wenn es um Therapiebegrenzung im niedergelassenen Bereich geht. Im Hospiz ist diese eher anerkannt, im extramuralen Feld geht es an die Grenze der unterlassenen Hilfeleistung, auch weil es um die Frage geht, wer die Verantwortung für Entscheidungen trägt.“ Henry verweist auf ein Konsensuspapier für Intensivmedizin zum Thema aus dem Jahr 2004: „Ein entsprechender Diskussionsprozess wäre auch in der Onkologie wichtig und für den Bereich der Allgemeinmedizin.“

Vorzeigemodell Tageshospiz der Hospizbewegung Salzburg
Das Tageshospiz wurde vor 10 Jahren gegründet und hat sich zu einem Modell der abgestuften Hospiz- und Palliative-Care-Versorgung entwickelt, das in Fachkreisen viel Aufmerksamkeit findet.

Im Tageshospiz können sechs bis neun Patienten von 8.30 bis 16 Uhr versorgt werden. „Das bringt pflegenden Angehörigen eine große Entlastung, denn ein Großteil der medizinischen und pflegerischen Maßnahmen erfolgt hier“, so Dr. Irmgard Singh, Palliativärztin am Tageshospiz. „Hier ist es auch möglich, Laborbefunde zu erheben, Infusionen anzuhängen, Maßnahmen zum Wundmanagement und kleinere Eingriffe durchzuführen.“ Die Angehörigen werden beraten und geschult, um auf nächtliche Notfallsituationen vorbereitet zu sein. Durch die intensive Form der Begleitung können oft Einweisungen ins Spital und damit hohe Folgekosten vermieden werden. Vor allem auch deshalb, weil ein vergleichsweise guter Gesundheitszustand lange und oft bis zum Lebensende aufrecht erhalten werden kann. „Ziel ist es, bei Patienten und deren Angehörigen eine möglichst große Selbstständigkeit sicherzustellen. Dabei arbeiten wir mit dem mobilen Palliativteam und dem betreuenden Hausarzt zusammen“, erzählt Singh.

Zur guten Lebensqualität trägt bei, dass im Tageshospiz ein familiäres Miteinander möglich wird. Ein kontinuierlicher Erfahrungsaustausch zwischen den Bewohnern und den Angehörigen wird gefördert. Ein wichtiges Prinzip ist die Einbindung ehrenamtlicher MitarbeiterInnen, die in Einzelbegleitung Patienten unterstützen und für diese immer ein offenes Ohr haben.

Patienten müssen nur die täglichen Essenskosten von sieben Euro am Tag zahlen. Finanziert wird das Tageshospiz zu 66 Prozent über Spenden und Mitgliedsbeiträge der Hospizbewegung Salzburg. Der Rest kommt von Land, Stadt, Salzburger Gebietskrankenkasse und der Caritas der Diözese Salzburg. „Natürlich wäre es sinnvoll, wenn Einrichtungen wie das Tageshospiz von der öffentlichen Hand finanziert werden“, betont Singh.

Von Mag. Christian F. Freisleben-Teutscher , Ärzte Woche 9 /2010

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