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Die Palliativmedizin rückt den Menschen wieder in den Mittelpunkt. (Proportionsschema der menschlichen Gestalt nach Vitruv, Leonardo da Vinci 1485 / 90)
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Durch eine gesetzliche Zulassung der aktiven Euthanasie steigt der Druck auf alte und gebrechliche Menschen, nun doch endlich den Wunsch nach Getötet-Werden auszusprechen.

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Univ.-Prof. Dr. med. Dr. theol. Mag. pharm. Matthias Beck

 
Neurologie 16. Oktober 2009

Auch das Sterben gehört zum Leben

Aufgaben und ethisch-spirituelle Herausforderungen der Palliativmedizin

Der Palliativmedizin kommt eine immer größere Bedeutung zu. Zum einen werden die Menschen älter und die Medizin sucht nach Möglichkeiten, auch dem alten und sterbenden Menschen (der nicht immer alt sein muss) noch Beistand zu leisten. Zweitens kommt die Medizin – viele wollen das nicht wahr haben – immer wieder an ihre therapeutischen Grenzen. Am Ende des Lebens sind Therapien oft nicht mehr möglich und doch will man dem Menschen noch helfen. Selbst wenn die Grundkrankheit nicht mehr therapierbar ist, soll die Lebensqualität in der letzten Phase des Lebens noch hoch gehalten werden.

Mit der Palliativmedizin rückt wieder der ganze Mensch in den Mittelpunkt und es ergeben sich neue „therapeutische“ Möglichkeiten, die nicht mehr die Grunderkrankung therapieren, sondern dem Menschen ummantelnd (pallium = Mantel) zur Seite stehen. Die Palliativmedizin und die sie praktizierenden Ärzte und Pflegekräfte geben den Menschen nicht wegen einer so genannten unheilbaren Krankheit unter dem Motto, dass man nichts mehr für ihn tun könne, auf, sondern wenden sich dem Patienten in der letzten Phase seines Lebens intensiver zu. Das ist eine gute Entwicklung, die dem Menschen in seiner integrativen Ganzheit und Komplexität gerecht wird. Auch der Sterbeprozess gehört zum Leben. Gerade in dieser vulnerabelsten Phase am Ende des Lebens darf man den Menschen nicht allein lassen.

Neben der rein naturwissenschaftlichen Hilfestellung wie Schmerz- und Symptombekämpfung geht es in der palliativen Betreuung auch um die psychische, soziale und spirituelle Begleitung. Am Ende des Lebens verdichtet sich alles: die Angst vor dem Verlauf der Krankheit, die Schmerzen, die Beziehung zu den Angehörigen, die ungelösten Fragen, die nicht geklärten Beziehungen, die Frage nach dem Tod und dem Danach – wie war mein Leben, wie kann ich es aufarbeiten, was ist mit Schuld und Versagen, aber auch mit Gelingen und Erfolg? Wohin führt das alles, wozu war alles gut und was kann noch getan werden, wie viel Zeit bleibt noch?

Gerade weil die innere Not des Menschen in dieser Phase der Rückblicks auf das Vergangene und im Vorblick auf das noch ausstehende Leben in dieser Phase größer wird, ist es eine ethische Pflicht, dem Menschen jene Zeit und jener Raum einzuräumen, die er benötigt, um über sein Leben nachzudenken und es in der ihm angemessenen Weise zu Ende zu führen.

Was ist Palliativmedizin?

Eine dumme Frage könnte man sagen, es ist doch hinlänglich bekannt. Vielleicht lohnt es sich aber dennoch, die Essentials noch einmal kurz zusammenzufassen. Die 1994 gegründete Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin fasst in Anlehnung an die WHO-Definition die Grundausrichtung der Palliativmedizin – in den Worten von Eberhard Klaschik (1998) – „als Behandlung von Patienten mit einer nicht heilbaren progredienten und weit fortgeschrittenen Erkrankung mit begrenzter Lebenserwartung, für die das Hauptziel der Begleitung die Lebensqualität ist“1 zusammen. Nicht mehr von Therapie, sondern von Behandlung ist die Rede, von Begleitung und Lebensqualität. In der fünften Auflage des Standardwerkes von Husebø / Klaschik ist die Definition für die Palliativmedizin schon länger und umfassender: „Palliative Care / Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“2

Die zentralen Elemente der Palliativmedizin kann man auch noch einmal anders zusammenfassen mit dem Konzept einer „exzellente[n] Schmerz- und Symptomkontrolle“, einer „Integration der psychischen, sozialen und seelsorgerischen Bedürfnisse der Patienten“, der Einbeziehung der Angehörigen und des Behandlungsteams, der „Akzeptanz des Sterbens als ein Teil des Lebens“ sowie einer „Kompetenz in Kommunikation und Ethik.“3 Es ist Aufgabe und Ziel der Palliativmedizin, „die individuell notwendige Unterstützung anzubieten, damit der Patient die bestmögliche Lebensqualität in seiner ihm verbleibenden Lebenszeit erreichen kann.“4 Dies soll in Kooperation zwischen palliativmedizinischen und hospizlichen Einrichtungen sowie mit Hausärzten, Sozialstationen und Krankenhausstationen vollzogen werden, so dass der Patient rund um die Uhr bestmöglich betreut ist. Er selbst soll dabei entscheiden können, ob er zu Hause oder in einer stationären Einrichtung versorgt werden will. Es geht also darum, dem Patienten eine bestmögliche Lebensqualität zu ermöglichen, die alle Dimensionen seines Seins umfasst, seine Schmerzen, seine sozialen Kontakte, seine spirituell-religiöse Ausrichtung, sein Innenleben, die Aufarbeitung seines Lebens mit den grundsätzlichen Fragen nach dessen Sinn, nach dem Tod und der „Zeit“ danach.

Ethische Fragen

In dieser letzten Phase des Lebens stellen sich auch ethische Fragen. So zum Beispiel jene nach der Autonomie des Patienten und der Fürsorgepflicht des Arztes / Pflegepersonals. Anders gewendet geht es um die Frage, wie viel der Patient selbst entscheiden muss und darf und wie viel der Arzt. Kann der Patient zum Beispiel eine Behandlung verlangen, die der Arzt für unsinnig hält? Wann sollte eine Therapie beendet werden? Muss jede zusätzliche Komplikation (z.B. eine Lungenentzündung) behandelt werden, oder kann man den Patienten daran sterben lassen? Wo verläuft die Grenze zwischen aktiver, passiver und indirekter Sterbehilfe (Euthanasie). Soll der Patient entscheiden, ob eine lebensverlängernde Maßnahme begonnen oder in einem finalen Stadium noch weitergeführt wird oder soll dies der Arzt tun? Inwieweit sollen Angehörige in solche Entscheidungen einbezogen werden?

Zunächst einmal bleiben die Grundregeln bestehen: Jeder ärztliche Eingriff ist eine Körperverletzung und darf nur vorgenommen werden, wenn der Patient dem Eingriff zugestimmt hat und er vorher über den Eingriff aufgeklärt worden ist (informed consent). Bei einem bewusstlosen Unfallopfer und bei sonstigen Notfällen setzt man diese Einwilligung voraus. Etwas komplizierter sind die Verhältnisse bei einem sterbenden Menschen, der jetzt noch bei Bewusstsein ist und bald vielleicht in eine Bewusstlosigkeit fällt. Solange er noch ansprechbar sowie urteils- und einsichtsfähig ist, muss er selbst entscheiden (zustimmen), was mit ihm geschehen soll. Wenn er dies nicht mehr kann, müssen andere für ihn entscheiden, aber wer? Der Arzt, die Angehörigen?

In diesem Falle wäre es gut, wenn der Patient vorher klar seinen Willen geäußert hätte. Entweder in einer schriftlichen Patientenverfügung, die vor einem Notar nach ärztlicher Aufklärung unterzeichnet wird und eine sehr hohe Verbindlichkeitsstufe hat, oder aber in mündlichen Äußerungen, die vom Österreichischen Patientenverfügungsgesetz als „beachtlich“ bezeichnet werden, also beachtet werden müssen, aber nicht dieselbe Verbindlichkeit wie eine schriftliche Erklärung haben. Aber auch eine verbindliche schriftliche Äußerung muss jederzeit durch eine mündliche Äußerung widerrufen werden können, wenn der Patient zum Beispiel angesichts des Todes doch zu einer anderen Meinung kommt, als zu jener Zeit, als er die Verfügung verfasst hat.

Eine solche Patientenverfügung hat eine wichtige Bedeutung. Es gab in den USA den Fall der Patientin Terry Shiavo, die in ein Wachkoma gefallen war und künstlich ernährt wurde. Nach vielen Jahren begann nun der (Ex-)Ehemann darum zu kämpfen, dass diese Ernährung eingestellt wird. So hat man versucht – da keine Patientenverfügung vorlag – den mutmaßlichen Willen der Patientin zu ergründen. Leider gab es hier widersprüchliche Einschätzungen. Der (Ex-)Ehemann meinte, seine Frau hätte in einem solchen Zustand nicht weiter leben wollen; die Eltern der Frau hingegen waren sich sicher, dass ihre Tochter auch in diesem Zustand noch hätte leben wollen. Letztlich hat in diesem Streit ein Gericht entschieden, dass die Ernährung eingestellt wird. Die Patientin ist dann über einen Zeitraum von etwa 14 Tagen mangels Nahrungszufuhr gestorben.

In Österreich und auch in Deutschland wäre das wohl nicht möglich gewesen (obwohl die Rechtssprechung hier unterschiedlich ist), da ein Wachkomapatient kein Sterbender ist und er als Lebender der Fürsorge der anderen anheim gegeben ist. Da ein solcher Wachkoma-Patient sich nicht selbst ernähren kann, wird ihm dabei durch künstliche Ernährung geholfen. Die Entfernung einer PEG-Sonde wäre insofern eine Mischung aus passiver / aktiver Sterbehilfe, da man den Patienten zwar nicht aktiv durch eine Spritze tötet (das wäre aktive Euthanasie), ihm aber doch die Nahrung entzieht und er daran stirbt. Er stirbt also nicht an der „Grundbehinderung“ des Wachkomas und er stirbt auch nicht an einer womöglich hinzukommenden Lungenentzündung, sondern am Nahrungsentzug.

Vielleicht noch einmal anders herum: Ein Wachkomapatient ist kein Sterbender sondern ein Lebender. Er kann lange leben wie das Beispiel der Patientin in den USA (15 Jahre) gezeigt hat. Ein Wachkomapatient kann zu einem Sterbenden werden, wenn eine zusätzliche Komplikation wie eine Lungenentzündung auftritt. Hier kann man sich dann neu entschieden, ob man diese Lungenentzündung behandelt oder auf eine Behandlung verzichtet und der Patient dann daran verstirbt. Dieses Nicht-mehr-Behandeln der Lungenentzündung ist dann eine Form von passiver Euthanasie.

Hier verlaufen die Grenzen zwischen aktiver und passiver Euthanasie sehr eng. Die aktive Euthanasie bestünde darin, dem Menschen eine Spritze zu verabreichen, um ihn direkt zu töten (was in Holland und den Niederlanden möglich, in Österreich und Deutschland verboten ist). Wenn man bei Wachkomapatienten, die – wie gesagt – keine Sterbenden sind, die Ernährung einstellt, gibt man zwar keine direkt Todesspritze, aber man entzieht die Nahrung und weiß, dass der Patient nach einiger Zeit stirbt. Auch hier ist die Intention, dass der Patient stirbt. Insofern reicht dies nahe an eine aktive Euthanasie heran, wenngleich sie doch davon verschieden ist. Die passive Euthanasie wäre gegeben, wenn man darauf verzichtet, eine neu auftretende Lungenentzündung noch zu behandeln. S. Husebø definiert passive Sterbehilfe so: „Passive Sterbehilfe ist die Entscheidung des Arztes bei einem Sterbenden, nicht einwilligungsfähigen Patienten entweder auf eine das Sterben verlängernde Therapie zu verzichten, oder eine bereits begonnene das Sterben verlängernde Therapie zu unterbrechen. (Anm.: korrekter müsste es heißen: abzubrechen und nicht zu unterbrechen, denn die Therapie wird nicht fortgesetzt). Das Ziel dieser Maßnahme ist es, einem schwerkranken, sterbenden Menschen die Möglichkeit zu geben, an seiner Krankheit zu sterben – ihn sterben zu lassen. Die ethische Grundlage dieser sog. passiven Sterbehilfe ist der Respekt vor dem Leben und vor dem Sterben des Patienten.“5

Schließlich gibt es den Begriff der indirekten Sterbehilfe. Hier geht es nicht um das Töten eines Menschen oder das Zulassen seines Sterbens, sondern um eine Schmerzbekämpfung im terminalen Stadium. Für eine solche Schmerzbekämpfung nimmt man eine gewisse Lebensverkürzung durch Medikamenten-Nebenwirkungen in Kauf. Die Intention ist nicht die Lebensverkürzung oder Tötung, sondern die Schmerzlinderung. Eine solche Therapie ist ethisch vertretbar und wird auch vielfach angewendet.

Kommunikation zwischen Arzt, Patient und den Angehörigen

Ein schwieriges Thema im Bereich der Palliativmedizin ist die Kommunikation zwischen Ärzten / Pflegekräften, Patienten und Angehörigen. Kommunikation und Verständnis sind schon im Alltag schwierig, sie sind sehr sensibel im Gespräch zwischen Arzt und Patient, aber besonders schwierig in Grenzsituationen des Lebens am Rande des Todes. Ärzte sind grundsätzlich schlecht in dieser Gesprächsführung und Kommunikation ausgebildet, im Krisenfall zeigen sich diese Defizite besonders deutlich. Gerade in Palliativstationen müssen aber diese Gespräche mit dem Patienten, den Angehörigen und im Todesfall auch mit den Hinterbliebenen trainiert werden.

Gerade von Sterbenden, die meist hoch sensibilisiert sind, werden auch nicht-verbale Äußerungen der Ärzte verstanden oder zumindest akribisch interpretiert: Wie schaut der Doktor heute, ist er ernst oder zuversichtlich, warum spricht er nicht mit mir, sagt er mir nicht die Wahrheit, verheimlicht er mir etwas, hat er Angst vor dem Gespräch, warum bleibt er heute nicht so lange wie gestern, warum ist sein Händedruck heute anders, hat er mich schon aufgegeben, habe ich keine Zeit mehr? Viele solche Fragen im Kontext der verbalen und nonverbalen Kommunikation tauchen auf.

In diesem kurzen Artikel soll die Aufmerksamkeit nur auf einige wenige Fragen gelenkt werden, zum Beispiel im Zusammenhang mit der Vermittlung der „Wahrheit“ eines Krankheitsgeschehens. Eine erste Frage ist, ob man dem Patienten die Wahrheit über seine Krankheit sagen soll und wenn ja, wie. Zunächst scheint es sich immer klarer abzuzeichnen, dass es besser ist, dem Patienten die Wahrheit zu sagen, als ihn im Unklaren zu lassen. Erstens haben schwer kranke Patienten oft ein sehr gutes Gefühl für den eigenen Zustand und zweitens gibt es am Ende des Lebens oft noch viele Dinge zu „regeln“, so dass es notwendig ist, den Patienten nicht dauerhaft in Unkenntnis über seine Situation zu lassen. Es kann sich um zu erledigende technische Dinge handeln, es kann um die Aufarbeitung ungelöster Beziehungen gehen, es kann die Anreise der Kinder sein, die womöglich im Ausland leben. Hier muss der Patient „planen“ können.

Dennoch braucht die Vermittlung der Wahrheit über die Krankheit Behutsamkeit und Zeit. Sie darf dem Patienten nicht einfach lieblos an den Kopf geknallt werden. Am besten entwickelt sich diese Vermittlung durch mehrere gute Gespräche, in denen man herausspürt, wie viel der Patient wissen will, wie viel man ihm zumuten kann und in welchen Dosen er die Wahrheit verträgt. Auch der Arzt / die Pflegekraft braucht für solche Gespräche eine gewisse Reife und sollte sich mit der Vorstellung vom eigenen Tod bereits auseinandergesetzt haben. In diesen Gesprächen, für die der Arzt, der Psychologe, der Priester oder die Pflegekraft gut ausgebildet sein sollte, muss der Patient alle Fragen stellen dürfen und er hat auch ein Recht darauf, dass ihm ehrlich geantwortet wird. Auch der Arzt kann den Patienten fragen, wie er denn seine eigene Lage einschätzt. Je besser das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient ist, desto besser werden solche Gespräche verlaufen. Sie dürfen auch von Humor getragen sein.

Für die Frage der stufenweisen Annahme der eigenen Situation und der Auseinandersetzung mit einer Krankheitsdiagnose, sind nach wie vor die Erhebungen hilfreich, die Elisabeth Kübler Ross herausgearbeitet hat: Von der ersten Nachricht einer Krankheitsdiagnose an durchläuft der Patient oft verschiedene Stadien der Verarbeitung: Nicht-Wahrhaben-Wollen, Ablehnung, Zorn, Auflehnung, Hadern mit dem Schicksal, Verhandeln mit Gott, letztlich Annahme der Krankheit.6 Vom Zorn der Patienten kann mancher Gesprächspartner etwas zu spüren bekommen und muss dann in einer Sekundärreflexion oder Supervision erkennen, dass dies ein Verarbeitungsmechanismus des Patienten ist und primär nicht dem Gesprächspartner gilt.

Resümee

Durch die Palliativmedizin hat in der Medizin wieder ein Aspekt Einzug gehalten, der für die gesamte Medizin von höchster Bedeutung ist. Zum einen schaltet man von einer Therapie auf eine begleitende Medizin um und nimmt zum anderen wieder den ganzen Menschen in seiner Umgebung, mit seinen sozialen Kontakten, seiner psychischen Verfasstheit und seinen spirituell-religiösen Fragen wahr.

Diese Gesamtbetrachtung wäre auch für die Medizin im Alltag wesentlich, denn jeder Mensch lebt – bewusst oder unbewusst – immer in diesen verschiedenen Dimensionen des Physischen, Psychischen, Spirituell-Existentiellen. Auf einer Palliativstation oder auch im Hospiz drängen all diese Dimensionen zusammen und es ist gut, wenn dem Patienten hier Raum und Zeit eingeräumt wird, damit all diese Dimensionen zur Sprache kommen können.

Mancher Patient wäre vielleicht nicht so krank geworden, wenn schon früher so ein mehrdimensionaler Zugang möglich gewesen wäre. Diese Form des Zeit- und Raumgebens fehlt der alltäglichen Medizin. Außerdem sind Ärzte oft für diese Gespräche schlecht ausgebildet und haben keine wirkliche Sprech-Stunde mehr. Im Kontext von Palliativstationen sollten sich die Mitarbeiter mit dem eigenen Tod auseinandergesetzt haben, um nicht ganz hilflos im Gespräch mit einem Sterbenden zu sein. Über den Tod wirklich reden kann nur der, der sich selbst damit auseinandergesetzt hat. Dies ist in einer Todesverdrängungsgesellschaft nicht leicht. Statt immer mehr vom Menschen und seinem unwürdigen Sterben oder vom menschenunwürdigen Leben in den letzen Phasen des Lebens zu sprechen und als einzigen Ausweg die aktive Euthanasie anzubieten, sollte man dem sterbenden Menschen diese letzte Phase seines Lebens nach Kräften erleichtern. Die so genannten freiwilligen Wünsche nach Getötet-Werden würden dann weniger werden.

Aber es ist oft genau umgekehrt: Die alten Menschen geraten immer mehr unter Druck und haben den Eindruck, sie müssten doch jetzt den Wunsch äußern, getötet zu werden, da die Kosten zu hoch und die Belastungen für Angehörige und Ärzte zu groß sind. Durch eine gesetzliche Zulassung der aktiven Euthanasie steigt der Druck auf alte und zerbrechliche Menschen, nun doch endlich den Wunsch nach Getötet-Werden auszusprechen. Dies ist einer der Gründe, warum man gegen aktive Euthanasie votieren muss: Man muss den Patienten in seiner schwächsten Phase vor dem Zugriff von außen schützen. Gerade hier ist die Frage der wirklich freien Entscheidung sehr fraglich. Außerdem sollte das Handeln der Ärzte nicht im Töten bestehen. Weiterhin braucht der Patient oft noch Zeit, Dinge oder Beziehungen zu klären, bevor er sterben kann. Diese Zeit darf man ihm nicht abkürzen, man darf ihn auch nicht damit alleine lassen.

Warum stirbt der Patient nicht?, könnte man in vielen Fällen fragen und oft zeigt sich, dass bestimmte Beziehungen – bis hin zur Frage des Gottesverhältnisses – nicht geklärt oder gelöst sind. Hospize und Palliativstationen sollen daher dem Menschen diesen Raum der Klärungen zur Verfügung stellen und ihm so ein menschenwürdiges Leben und Sterben ermöglichen. So tragen sie weitaus mehr zur Humanisierung der Gesellschaft bei als alle Sterbehilfeorganisation zusammen.

 

Korrespondenz Univ.-Prof. Dr. med. Dr. theol. Mag. pharm. Matthias Beck Institut für Moraltheologie Schwerpunkt Medizinethik Schenkenstr 8-10 1010 Wien Tel.: 0043-1-427730906 E-Mail:

1 Institut für Moraltheologie, 1010 Wien

1 E. Klaschik, Palliativmedizin, in: S. Husebø/ E. Klaschik, Palliativmedizin. Praktische Einführung in Schmerztherapie, Ethik und Kommunikation, Berlin/Heidelberg 1998, 2.

2 Klaschik, Palliativmedizin, in: Husebø/Klaschik (Hrsg.), Palliativmedizin. Grundlagen und Praxis, Schmerztherapie, Gesprächsführung, Ethik, Berlin/Heidelberg, 5. aktualisierte Aufl. 2009, 2.

3 Ebd. 3.

4 Ebd. 4.

5 S. Husebø, Sterbenlassen – passive Sterbehilfe, in: Husebø/ Klaschik, Palliativmedizin, 2009, 73.

6 Vgl. E. Kübler-Ross, Verstehen was Sterbende sagen wollen. Einführung in ihre symbolische Sprache, Stuttgart 1982, 35ff.

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