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Radiologie 18. Jänner 2006

Der Osteoporose auf der Spur

Wenn die Ergebnisse der DXA (Dual Energy X Ray-Absorptiometry) als Methode der Wahl nicht verwertbar sind, wird in der Regel eine quantitative Computertomographie der Lendenwirbelsäule durchgeführt. Der Basisdiagnostik mittels Ultraschall sind Grenzen gesetzt.

„Die individuelle Knochenmasse hängt von zwei Faktoren ab: der Spitzenknochenmasse, die mit 20 bis 30 Jahren erreicht wird, und dem nachfolgenden Knochenmineralverlust“, so OA Dr. Christian Krestan, Universitätsklinik für Radiodiagnostik am AKH-Wien, Abteilung für Osteologie. Wenn die Knochenmineraldichte um 2,5 Standardabweichungen oder mehr unter jener junger Erwachsener liegt, spricht man nach Definition der WHO von einer Osteoporose. Pathophysiologisch werden primäre und sekundäre Osteoporose unterschieden (Glukokortikoid-induziert, Patienten mit Hyperparathyreoidismus, Posttransplantations-Osteoporose etc.). Im Gespräch mit NETWORK RADIOLOGIE gibt Krestan einen Überblick über die osteodensitometrischen Verfahren und ihre Indikationen.

Wann ist eine Osteodensitometrie indiziert?
Krestan: Sie ist bei Frauen ab dem 65. Lebensjahr indiziert, weiters bei Frauen in der Postmenopause mit zumindest einem Risikofaktor wie früher Menopause, familiärer Disposition für Frakturen oder niedrigem Körpergewicht. Auch bei Erkrankungen oder einer Langzeitmedikation, die mit einem erhöhten Knochenverlust einhergehen, sowie beim Vorliegen eines Röntgenbildes der Lendenwirbelsäule oder des Beckens mit Verdacht auf Knochenmineraldichte-Abnahme sollte eine Osteodensitometrie durchgeführt werden, ebenso bei einer Frakturanamnese.

Wie wird eine Densitometrie genau durchgeführt?
Krestan: Auf Grund der geringen Strahlenexposition, der einfachen Handhabung und der international anerkannten Standardisierung ist die DXA (Dual Energy X Ray-Absorptiometry) Methode der Wahl. Nach Erhebung des lokalen radiologischen Befundes (Lendenwirbelsäule, Becken) sollte entweder eine DXA der LWS (bei Patienten ohne signifikante degenerative Veränderungen) oder der Hüfte (bevorzugt bei Patienten über 65 bzw. Personen unter 65 mit degenerativen Wirbelsäulen-Veränderungen) durchgeführt werden. Idealerweise werden sowohl Lendenwirbelsäule als auch Schenkelhalsregion gemessen. Bei der Messung im Bereich der Wirbelsäule werden standardmäßig die Lendenwirbel L1 bis L4 herangezogen. Es müssen mindestens zwei Wirbelkörper gemessen werden, im Anschluss daran wird der Durchschnittswert bestimmt. Die gemessene Knochenmineraldichte wird in Form des T-Werts (T-Score) angegeben. Der T-Wert beschreibt die Differenz des Patientenwertes zur Spitzenknochenmasse junger gesunder Erwachsener in Standardabweichungen, während der Z-Score die Abweichung von der Knochenmineraldichte in Bezug auf ein altersgleiches Normalkollektiv angibt. Die WHO hat die mittels DXA an der Lendenwirbelsäule gemessenen T-Werte wie folgt klassifiziert: Ein T-Wert größer -1,0 stellt einen Normalbefund dar, zwischen –1,0 und –2,5 spricht man von Osteopenie, bei einem T-Wert von unter –2,5 von Osteoporose. Die manifeste Osteoporose ist durch einen T-Wert von kleiner -2,5 und gleichzeitigem Vorliegen einer Wirbelkörperfraktur gekennzeichnet. Bei über 70-jährigen Frauen findet sich eine hohe Prävalenz eines T-Wertes unter –2,5. Ob alle diese Patientinnen behandlungsbedürftig sind, ist eine Frage, die der Radiologe allein nicht beantworten kann.

Die Werte gelten eigentlich nur für Frauen …
Krestan: Ja, die Werte wurden im Jahr 1994 für Frauen festgelegt, werden in der Regel aber auch bei Männern angewendet. Zu empfehlen ist, bei den Geräteherstellern nachzufragen, ob bereits spezifische Datenbanken für Männer zur Verfügung stehen.

Wie wird das Frakturrisiko abgeschätzt?
Krestan: Für die Abschätzung des absoluten Frakturrisikos ist neben dem Knochenmineralgehalt die Berücksichtigung des Patientenalters von großer Bedeutung. Man weiß, dass die Erniedrigung der Knochendichte um eine Standardabweichung gegenüber einem altersbezogenen Normkollektiv (Z-Score = -1) mit einer Verdoppelung des (altersentsprechenden) Frakturrisikos einhergeht. Ein Z-Score von –2 entspricht einer Vervierfachung des Frakturrisikos, und ein Z-Wert von –3 einer Verachtfachung. Eine 40-jährige Patientin mit einem Z-Score von –3 hat nur ein gering gradig erhöhtes absolutes Risiko, da das Grundrisiko ja in diesem Alter sehr niedrig ist. Hingegen hat eine 70-jährige Frau mit demselben Score ein stark erhöhtes Risiko. In dieser Altersgruppe ist bereits das Grundrisiko sehr hoch, hinzu kommt die Multiplikation mit der Zahl 8.

Wann wird eine quantitative Computertomographie durchgeführt?
Krestan: Eine quantitative Computertomographie (QCT) der Lendenwirbelsäule wird in der Regel durchgeführt, wenn die DXA nicht verwertbar ist. Das gilt für den Fall massiver degenerativer Veränderungen, für Spondylopathien, Hüftprothesen beidseits oder jede Form der Überlagerung (Gefäßverkalkungen). Weiters kann es bei geringer Knochendichte vorkommen, dass die DXA-Software die Umrisse nicht erkennt. Auch hier ist der Einsatz der QCT angezeigt. Die Strahlenexposition ist bei der QCT–Messung wesentlich höher als bei der DXA. Allerdings muss man sagen, dass sie bei der DXA extrem gering ist. Die Dauer der QCT-Untersuchung beträgt so wie bei der DXA-Methode ungefähr 15 Minuten. Was die Präzision betrifft, so wird bei der quantitativen Computertomographie selektiv die trabekuläre Knochenmasse erfasst, während die DXA ein Summationsverfahren darstellt. Somit besitzt die QCT die höhere Präzision. Zusammenfassend kann man die QCT als Zweitverfahren für die Messung im Bereich der Wirbelsäule bezeichnen.

Wie sieht die Datenlage für den Ultraschall aus?
Krestan: Die Bestimmung der Knochendichte mittels Ultraschall wird am Calcaneus beziehungsweise anderen peripheren Messregionen durchgeführt. Der Ultraschall korreliert nicht gut mit der osteodensitometrischen Knochendichtemessung. Es gibt aber Studien, die nachweisen, dass der quantitative Ultraschall Patientenkollektive mit und ohne Fraktur unterscheiden kann. Wichtig ist auf jeden Fall, eigene T- und Z-Scores zu verwenden. Insgesamt ist es derzeit nicht zu rechtfertigen, den Ultraschall als Basisdiagnostik einzusetzen. Ein Vorteil des Ultraschalls besteht darin, dass er nicht nur Aussagen über die „Density“ des Knochens, sondern auch über seine strukturellen Eigenschaften erlaubt.

Wie erfolgt bei der Densitometrie die Qualitätssicherung?
Krestan: Die Qualitätssicherung erfolgt vor allem dadurch, dass täglich das Phantom gemessen wird. Bei der quantitativen Computertomographie ist das Phantom im Tisch integriert oder wird dazu gestellt.

Was sollte in einem Densitometrie-Befund alles drinnen stehen?
Krestan: Im Befund sollte auf jeden Fall Folgendes angeführt werden: Messverfahren, Messgerät, Messregion, Absolutwerte der Dichte (in g/cm2), T- und Z-Score, Diagnose anhand des T-Scores (entsprechend den WHO-Richtlinien) sowie eine Aussage über den Verlauf der Erkrankung. In naher Zukunft wird auch die automatisierte Angabe des individuellen Frakturrisikos möglich sein. Bei der Erstellung des Befundes sind auch die diagnostisch relevanten Laborparameter zu berücksichtigen, um andere Erkrankungen, die mit einem Knochenmineraldichte-Verlust einhergehen, auszuschließen.

Wie groß sollten die Intervalle zwischen den Messungen sein?
Krestan: Normalerweise sollte das Intervall zwischen zwei Kontrollen mehr als zwölf Monate betragen. Schließlich beträgt der Präzisionsfehler der DXA zwischen ein und zwei Prozent. Ein signifikanter Unterschied zwischen zwei Messungen ist daher erst dann gegeben, wenn die Differenz etwa mehr als 5,6 Prozent beträgt. Zu bedenken ist auch, dass unter einer normalen Therapie keine größeren Änderungen der Knochendichte innerhalb kurzer Zeit zu erwarten sind. Generell sollte dem Zuweiser mitgeteilt werden, wann und ob überhaupt eine Kontrollmessung durchgeführt werden soll. Leider kommt es nicht selten vor, dass Patienten trotz normaler Knochenmineraldichte bereits nach kurzer Zeit wieder untersucht werden.

Welche Neuigkeiten gibt es im Bereich der osteodensitometrischen Verfahren noch?
Krestan: Eine neue Software ermöglicht es, bei einem Einsatz der Spiral-CT etwa im Bereich des Abdomens auch die Knochenmineraldichte an der Wirbelsäule und am Schenkelhals – sozusagen als Beiprodukt – zu bestimmen. Dies stellt eine echte Innovation dar.

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Dr. Peter Wallner, Ärzte Woche

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