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Das Risiko für Hüftfrakturen ist bei Männern mit Prostatakarzinom unter Androgenblockade signifikant erhöht.
 
Urologie 3. Juni 2014

Schon vor der Hormontherapie an Osteoporose denken

Präventive Maßnahmen können Hüftfrakturen bei Prostatakarzinom-Patienten verhindern.

Androgene fungieren als Schlüsselregulatoren im Knochenmetabolismus. An eine Osteoporoseabklärung sollte deshalb bereits bei der Diagnosestellung eines Prostatakarzinoms gedacht werden.

Das letztendliche Ziel einer Osteoporosetherapie ist die Verhinderung von Knochenbrüchen. Erreichbar ist dies durch prophylaktische Maßnahmen, durch Sturzprävention und das rechtzeitige Einleiten einer Osteoporose-spezifischen Therapie bei Risikopatienten, berichtete Dr. Jutta Claudia Piswanger-Sölkner, Universitätsklinik für Innere Medizin, Graz.

Behandeln, bevor die Knochen brechen

Ungefähr ein Drittel aller Hüftfrakturen treten bei Männern auf, vor allem im höheren Alter. Geriatrische Patienten mit Hüftfraktur weisen zu 66 Prozent einen Hypogonadismus auf. Bei etwa einem Drittel der Männer mit Hüftfrakturen unter einer Androgenblockade (ADT) zeigt bereits die DXA-Messung eine Osteoporose (Herrara 2012). „Diese Patienten sollten bereits adäquat versorgt werden bevor sie eine Hüftfraktur erleiden“, sagt Piswanger-Sölkner.

Osteoporose und Androgenblockade

In Österreich geht man von 750.000 Osteoporose-Betroffenen aus, etwa 12.000 Menschen pro Jahr erleiden eine Schenkelhalsfraktur. Die Anzahl der Osteoporose-Betroffenen in Deutschland wird auf 6,3 Millionen, die Zahl der jährlichen Neuerkrankungen auf 885.000 geschätzt. Vor allem im höheren Alter (>›70 Jahre) steigt die Zahl der Schenkelhals- und der Wirbelkörperfrakturen deutlich an, wie die BEST (Bone Evaluation Study) bestätigen konnte: Die Prävalenz der Osteoporose liegt bei 14 Prozent (24 % bei Frauen, 6 % bei Männern), die Inzidenzrate bei gesamt 2,1 Prozent (Frauen: 3,6 %, Männer: 0,9 %). 52 Prozent der Betroffenen hatten innerhalb des Beobachtungszeitraum Knochenbrüche, viele davon Mehrfachfrakturen (Hadji P. et al. Dtsch Ärztebl Int 2013; 110 (4): 52–7).

Die unterschiedlichen und maßgeschneiderten Therapieoptionen bei Prostatakrebs (Observanz, Androgenblockade, Prostatektomie, Radiotherapie ) verbessern die Prognose der Patienten. Die Fünf-JahresÜberlebensrate bei Patienten mit Prostatakarzinom beträgt 98 Prozent. Aufgrund des Androgenmangels durch bilaterale Orchiektomie, GnRH-Agonisten und Antagonisten – vergleichbar dem Östrogenmangel unter Aromataseinhibitoren beim Mammakarzinom – kommt es zur therapieinduzierten Osteoporose. Die über Parathormon mediierte verstärkte Aktivität der Osteoklasten und verminderte Aktivität der Osteoblasten bewirken eine verstärkte Knochenresorption.

Mit einer Androgenblockade ist vor allem in den ersten sechs bis zwölf Monaten ein rascher Knochendichteverlust von fünf bis zehn Prozent verbunden, der beschleunigte Knochenverlust beträgt dann im weiteren zwischen zwei und drei Prozent (Ebeling, 2008). Hüftfrakturen sind bei Prostatakarzinom (PCa) unter Androgenblockade signifikant erhöht (19,4 % unter ADT versus 12,6 % ohne ADT; Shahinian, NEJM 2005). Die Patienten zeigen auch eine deutlich höhere Mortalität nach Fraktur (van Hemelrijek, 2013).

Eine Studie aus Asien konnte sehr gut den Verlauf des Knochendichteverlusts unter ADT zeigen. Vor Beginn einer Androgenblockade findet man nur bei etwa 35 Prozent eine Osteoporose laut Knochendichtemessung. Nach zehn Jahren ADT gibt es so gut wie niemanden mehr mit einer normalen BMD. Der Anteil der Osteoporose liegt dann bereits über 80 Prozent, der Rest leidet unter Osteopenie (Planas Morin, 2012).

Empfehlungen, Prophylaxe und Behandlung

Die retrospektive Analyse eines „Osteoporose Management Programms“ zeigte, dass entsprechende Maßnahmen vor Einleiten einer Androgenblockade Erfolg bringen. So kam es in der Interventionsgruppe zu deutlich weniger Hüftfrakturen im Vergleich zur Kontrollgruppe (Inzidenz 5,1 vs. 18,1; Zhumkhawala, Urology 2012).

Laut den Empfehlungen der ASCO (ASCO Educational Book, Chi, 2013) sollte vor Beginn einer ADT bei Prostatakarzinom die Aufmerksamkeit auch auf die Auswirkung am Knochen gelegt werden und eine Risikobewertung mittels DXA, FRAX erfolgen, und zumindest eine Basistherapie mit Kalzium (1.000–1.200 mg) und Vitamin D (800–1.000 IU) eingeleitet werden.

Wenn in der Anamnese bereits eine Wirbelkörper- oder Hüftfraktur vorhanden ist, oder der T-Score entsprechend einer Osteoporose zu finden ist (< -2,5) bzw. eine Osteopenie mit entsprechendem Risikofaktor aus dem FRAX (> 3 % Hüft- oder > 20 % Major-Frakturrisiko), sollte eine osteoporosespezifische Therapie (Bisphosphonate, SERMs, Denosumab) eingeleitet werden.

Auch der aktuelle Entwurf der DVO-Leitlinien 2014 beinhaltet eine sekundäre Osteoporose neben Alter, Geschlecht, Körpergröße, vorausgehender Fraktur, Hüftfraktur eines Elternteils, Rauchen, Glukokortikosteroide, Rheumatoide Arthritis, Alkoholkonsum und Knochenmineraldichte als eigenständigen Risikofaktor für Frakturen und empfiehlt ein Anheben der Therapiegrenze bei antiandrogener Therapie, wenn aktuell oder vor weniger als 12 bis 24 Monaten beendet).

In den EAU-Guidelines (Heidenreich, 2014) wird explizit auf die Nebenwirkungen der ADT eingegangen: Bis zu 45 Prozent Frakturrisiko besteht bei Langzeittherapie, wobei wenig Unterschied im Vergleich zu einer intermittierenden Behandlung besteht, mit zusätzlichem Risiko für Muskelschwund und dadurch noch höherer Sturzneigung. Protektiv werden auch hier Kalzium, Vitamin D und Bewegung empfohlen, sowie gegebenenfalls die spezifische Therapie mit Denosumab oder Bisphosphonaten.

Zur Prophylaxe und als Basistherapie gehört neben Kalzium und Vitamin D (Review, JCEM 5/2014) vor allem auch Bewegung in jeder Form, wie etwa Nordic Walking, Krafttraining oder Tanzen. „Tanzen wirkt sich nicht nur positiv auf den Knochen aus, sondern fördert Muskelkraft und Balancegefühl und kann dadurch zusätzlich die Sturzhäufigkeit und damit Frakturen reduzieren“, erklärt Piswanger-Sölkner.

In einer rezenten Untersuchung hatten Patienten, die zum Zeitpunkt der Diagnosestellung von Karzinomen einen höheren 25(OH)Vitamin D-Spiegel aufwiesen, ein besseres Outcome, was Gesamtüberleben, krankheitsfreies Überleben und krebsspezifische Mortalität betrifft. Dies unterstreicht die Wichtigkeit einer entsprechenden Basistherapie.

In einer Studie aus 2009 (Smith, NEJM) konnte gezeigt werden, dass nach 24 Monaten schon ein deutlicher Zuwachs in der Knochendichte zu erkennen war (BMD/LWS nach 24 Monaten: +5,6 % vs. 1 %), und dass die Wirbelkörper-Frakturen nach 36 Monaten deutlich niedriger waren (1,5 % vs. 3,9 %).

In einer rezenten Studie (Garcia-Fontana, Osteoporos Int 2014) mit einer kleinen Patientenanzahl (n=81) wurde der Sclerostin-Spiegel bestimmt. Bei Patienten unter Androgenblockade war dieser Spiegel, im Vergleich zur Hormon- und Kontrollgruppe deutlich erhöht (PCa mit ADT 64 pmol/l, PCa ohne ADT 48 pmol/l, Kontrollgruppe 38 pmol/l). Eine neue Therapieoption bei Osteoporose nach Prostata-Karzinom könnte in Zukunft somit auch eine Sclerostin-Blockade sein.

Reinhard Hofer, Ärzte Woche 23/2014

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