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Prof. Dr. Alois Gessl, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien

© MedServices/APA-Fotoservice/Martin Lusser (3)

Dr. Elisabeth Zwettler, Ärztliche Leiterin des Gesundheitszentrums Wien Nord
 
Endokrinologie 21. Oktober 2013

Osteoporose: Neuigkeiten und Dauerbrenner

Neue Frakturrisiko-Berechnungen und altbekannte Ernährungsempfehlungen.

Mit einem Publikumstag und einer Fortbildungsveranstaltung im Wiener Rathaus stand der Oktober in Wien ganz im Zeichen der Osteoporose.

Neue Aspekte der Frakturvermeidung kamen zur Sprache, unter anderem wurde ein neuer Risikoscore des Dachverbands für Osteologie der deutschen, österreichischen und schweizerischen Knochengesellschaften (DVO) angekündigt.

Neue DVO-Leitlinien in Arbeit

Lange galt die Knochendichte als wichtigster Prognosefaktor für osteoporotische Frakturen. „Seit mehr als zehn Jahren wissen wir aber bereits, dass viele osteoporotische Frakturen bei Frauen auftreten, die laut Knochendichtemessung kein erhöhtes Risiko haben“, sagt Dr. Peter Bernecker, Ärztlicher Leiter des Pflegewohnhauses und Geriatriezentrums Leopoldstadt, Wien. Dies hat zur Entwicklung des individuellen Frakturrisikorechners FRAX geführt, bei dem die Knochendichte nur mehr einer von vielen Risikofaktoren ist. „Um nun eine noch differenziertere Risikoabwägung – und daraus abgeleitet auch eine differenziertere Diagnostik- bzw. Therapieindikation – zu ermöglichen, wurde, basierend auf der neuesten Literatur, im Gremium der S3-Leitlinie des DVO ein neues Frakturrisikomodell entwickelt“, berichtet Bernecker. „Dieses soll im Unterschied zum FRAX nicht das Zehn-Jahres-Risiko für einen Patienten, sondern das Ein-Jahres-Risiko abbilden.“ Es berücksichtigt wesentlich mehr Risikofaktoren als der FRAX-Score und gewichtet in starke und schwache Risikofaktoren.

„Die Densitometrie ist nach wie vor eine wichtige diagnostische Maßnahme, sie wird allerdings im Gefolge der anderen Risikofaktoren einer entsprechenden Gewichtung unterzogen und dadurch das tatsächliche individuelle Risiko für eine Fraktur besser eingeschätzt“, so Bernecker. Zudem sind Konstellationen denkbar, bei denen bei bereits vorliegenden Frakturen oder extrem hohem Risiko auf die Densitometrie verzichtet werden kann. „Dies bedeutet, dass die Zahl jener Patienten, die behandelt werden müssen, um eine Fraktur zu verhindern, sinkt – was auch einen ökonomischen Benefit darstellt – zugleich wird aber eine bessere Identifikation der dringend behandlungsbedürftigen Patienten möglich.“

Der Entwurf der DVO-Osteoporose Leitlinie 2014 wird demnächst auf der DVO-Homepage (www.dv-osteologie.org) zur sechswöchigen Online-Diskussion gestellt werden.

Vitamin D: überschießende Reaktionen

In Österreich sei es in den letzten Jahren gelungen, ein breites Bewusstsein sowohl in der Bevölkerung als auch bei Ärzten in Hinblick auf den Vitamin-D-Mangel zu erreichen, meint Bernecker. „Im Gefolge einer solchen Bewusstwerdung treten aber auch immer etwas überschießende Reaktionen zu Tage. So werden zu häufig Vitamin-D-Bestimmungen im Blut durchgeführt, die nicht immer notwendig sind, und vor allem im Verlauf der Behandlung nicht nötig sind - ausgenommen bei wirklich schweren Vitamin-D-Mangel-Erkrankungen wie Osteomalazie.“

Ebenso sei eine gewisse Verunsicherung in Bezug auf die verabreichte Dosis von Vitamin D für die Prophylaxe von Vitamin-Mangelerscheinungen festzustellen, die sich allerdings auch „bis in die wissenschaftlichen Gremien“ hineinzieht. „Es scheint jedoch mittlerweile klar zu sein“, so Bernecker, „dass nicht immer höhere Dosen Vitamin D notwendigerweise immer bessere Effekte zeigen.“ Die derzeit in den Labors angeführten Normalbereiche (über 30 ng/ml) seien zur Verhinderung von Sturzereignissen wie auch von negativen Einflüssen auf den Knochen zu hoch angesetzt, hier liege der Cutoff etwa zwischen 20 und 25 ng/ml.

Die derzeitigen Empfehlungen des Institutes of Medicine (IOM) sehen eine Dosis von 800 bis 1.200 Einheiten Vitamin D täglich zur Prophylaxe vor. „Höhere Dosen sind durch keine Evidenz gedeckt und es mehren sich die Hinweise, dass eventuell auch negative Auswirkungen damit verbunden sein können“, betont Bernecker.

Auf die Herren nicht vergessen

Im Vergleich zu Frauen erkranken Männer weitaus seltener und durchschnittlich fünf bis zehn Jahre später an Osteoporose. „Dennoch ist zu bedenken, dass auch Männer jedes Jahr 1% an Knochenmineraldichte verlieren, und jeder fünfte Mann im Laufe seines Lebens eine osteoporotische Knochenfraktur erleidet“, so Prof. Dr. Alois Gessl, Klinische Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel, Universitätsklinik für Innere Medizin III, Wien. Stumme Wirbelkörpereinbrüche sind auch bei Männern nicht selten und die Morbidität und Mortalität nach Hüftfrakturen ist bei Männern deutlich höher als bei Frauen.

„Die Osteoporose des Mannes ist in mehr als Hälfte der Fälle auf eine sekundäre Ursache, wie Medikamentennebenwirkungen, Alkohol, Nikotin oder andere Erkrankungen zurückzuführen“, erklärt Gessl. Auch die kontinuierliche Abnahme von Testosteron mit dem Alter – etwa 1% pro Jahr ab dem 40. Lebensjahr – trägt dazu bei. „Dabei ist jedoch zu beachten, dass der Hormonabfall kontinuierlich und nicht abrupt wie bei der Frau erfolgt, und die Mehrzahl der 70- bis 80-jährigen Männer Testosteronwerte hat, die im Referenzbereich liegen.“

Mehr Männer in die Studien

Wichtig vor dem Beginn einer Therapie ist auch bei Männern die Abschätzung des Frakturrisikos. Bei Männern ohne Risikofaktoren sollte laut Gessl eine Bestimmung der Knochenmasse ab dem 70. Lebensjahr routinemäßig erfolgen. Eine Therapie sollte bei Knochenmineraldichteabfall von mehr als 2 Standardabweichungen initiiert werden. „Obwohl die Evidenz für die Effizienz und Unbedenklichkeit der verschiedenen Osteoporosetherapeutika für Männer deutlich geringer ist als für Frauen und die Studiendaten oft einfach von Frauen auf Männer übertragen wurden, haben einige Studien dieses Vorgehen gerechtfertigt“, meint Gessl. Für die Zukunft sei aber zu fordern, dass vermehrt Männer in Osteoporose-Studien einbezogen werden.

Wie bei Frauen sollte auch bei Männern zunächst ein gesunder Lebensstil und eine adäquate Vitamin-D-Supplementation empfohlen werden. Die weiteren therapeutischen Schritte entsprechen jenen bei Frauen, mit Ausnahme der Testosteron-Substitution bei Vorliegen einer erniedrigten Testosteron-Konzentration im Serum.

Eine Bestimmung des Testosteronspiegels empfiehlt Gessl bei Hypogonadismus und „bei jedem Mann mit osteoporotischer Fraktur“. Therapieziel einer Substitutionstherapie sollten keinesfalls supraphysiologische Serumkonzentrationen sein, da als mögliche Nebenwirkung insbesondere Polyzythämie zu beachten ist. Das rote Blutbild muss daher regelmäßig kontrolliert werden. Ebenso sollten – wie bei allen über 50-jährigen Männern – jährliche urologische Kontrollen durchgeführt werden. „Testosteron induziert zwar kein Prostatakarzinom, aber bei Männern, die schon ein Prostatakarzinom haben, ist Testosteron kontraindiziert“, so Gessl.

Säulen der Prävention

Wie kann man der Osteoporose vorbeugen? „Bewegung, ein ausreichender Vitamin-D-Status und die richtige Ernährung sind die drei Säulen der Osteoporoseprävention“, sagt Dr. Elisabeth Zwettler, Ärztliche Leiterin des Gesundheitszentrums Wien Nord. Eine spezielle „Knochendiät“ gibt es nicht, es genüge, die allgemeinen Empfehlungen für eine gesunde Ernährungs- und Lebensweise zu beachten. Was nur wenige Österreicher tun, wie Zwettler anmerkt. Vor allem werden zu wenig Milchprodukte konsumiert, um den täglichen Kalziumbedarf zu decken. „So viel Petersil und Brokkoli kann man gar nicht essen, um damit genug Kalzium zu sich zu nehmen“, sagt Zwettler und erinnert: „Sojaprodukte enthalten kein Kalzium, es gibt aber kalziumangereichertes Soja.“

Die Zufuhr an Proteinen ist laut dem Österreichischen Ernährungsbericht 2012 in allen Altersstufen zufriedenstellend. Zwettler hat allerdings andere Erfahrungen gemacht: „Ein Modellprojekt im Hanusch-Krankenhaus zeigte, dass die Hälfte der durchschnittlich 83-jährigen Frakturpatienten einen deutlichen Proteinmangel aufweist.“

Wer sich an die Empfehlungen der Ernährungspyramide hält, nicht raucht und wenig Alkohol trinkt, tut also schon viel, um der Osteoporose vorzubeugen. Auch beim Faktor Bewegung gibt es keine speziellen Empfehlungen. „Es gibt kein eigenes Osteoporose-Training“, sagt Prof. Dr. Elisabeth Preisinger. Die Empfehlung lautet einfach: Bewegung. „Zwar wissen wir, dass High-Impact-Sportarten in jungen Jahren die Knochensubstanz stärkt; für ältere und Osteoporosepatienten können wir aber Hüpfen und Springen wegen der Sturz- und Verletzungsgefahr nicht empfehlen“. Auch Krafttraining dürfe bei Osteoporosepatienten nur unter ärztlicher Aufsicht stattfinden, weil durchaus Wirbelkörpereinbrüche während des Trainings passieren können. Bei Patienten, die bereits Wirbelfrakturen erlitten haben, sind Schmerzreduktion und die Mobilisierung für den Alltag vorrangige Therapieziele.

Einen speziellen Bewegungstipp hat Bernecker dann doch noch: Tanzen soll Studienergebnissen zufolge die Knochendichte bei Senioren erhöhen.

Quelle: Pressegespräch „Osteoporose und Knochenbruch? Nicht mit mir!“, Wien, 10. Oktober 2013

C. Lindengrün, Ärzte Woche 43/2013

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