zur Navigation zum Inhalt
 
Allgemeinmedizin 28. Mai 2009

Osteoporose in der Allgemeinpraxis

In der Ordination versperren häufig andere gesundheitliche Probleme den Blick auf mögliche bestehende Knochenerkrankungen.

Bei einer geschätzten Prävalenz von 30 Prozent sind in Österreich 470.000 Frauen über 50 Jahren von einer postmenopausalen Osteoporose betroffen. Ingesamt kann man von 700.000 Personen ausgehen, die an Knochenschwund erkrankt sind bzw. ein stark erhöhtes Risiko aufweisen. Anlässlich des 15. Frühlingskongresses der Oberösterreichischen Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (OBGAM) in Linz informierte Dr. Gustav Kamenski über die Betreuung der betroffenen Patienten in der Allgemeinpraxis.

 

Dr. Gustav Kamenski ist Präsident der Niederösterreichischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (NÖGAM) und in der Abteilung Allgemeinmedizin, Zentrum für Public Health, Medizinische Universität Wien, tätig und Leiter des Karl Landsteiner Instituts für Systematik in der Allgemeinmedizin. In seinem Vortrag wies er auf die Tragweite des Osteoporoseproblems hin: Es ist zu erwarten, dass sich osteoporosebedingte Frakturen (z. B. des Schenkelhalses) auf Grund der demographischen Entwicklung in nächster Zeit verdoppeln werden. Mangelnde interdisziplinäre Zusammenarbeit verhindert oftmals die Entdeckung einer Osteoporose. Häufig kommt es vor, dass – trotz eindeutiger Hinweise auf eine mit hoher Wahrscheinlichkeit vorliegende Osteoporose als Ursache einer Niedrigenergiefraktur – auf eine weitergehende Abklärung verzichtet wird.

Möglichkeiten der Diagnose in der Allgemeinpraxis

Indikationen zur Osteodensitometrie (DEXA, CT) sind gegeben bei: Frauen über 65, auf Wunsch der Patientin sowie Frauen über 60, bei denen Risikofaktoren vorliegen, außerdem bei Erwachsenen mit einem Niedrigenergietrauma und Personen mit langfristiger Kortisontherapie (länger als drei bis sechs Monate) bzw. wiederholten Kortisonstößen oder Einnahme anderer osteoporosefördernder Medikamente; weiters bei Erkrankungen, die mit niedriger Knochendichte oder raschem Knochendichteverlust assoziiert sind, sowie Patienten mit radiologischem Zufallsbefund.

Es gibt kein Laborverfahren zur Diagnose der primären Osteoporose, sondern nur zur Diagnose sekundärer Formen und der Osteomalazie. Für ein ungezieltes Screening auf Osteoporose sieht Kamenski bei beiden Geschlechtern keine Evidenz.

Prävention und Therapie

Die Erstellung eines integrativen Therapiekonzeptes in Zusammenarbeit mit Spezialisten hat für Dr. Kamenski oberste Priorität. Dabei sollen Alter, allgemeine körperliche, psychische und mentale Verfassung, T-Wert, Risikoprofil, radiologischer Befund und das Labor berücksichtigt werden. Der Arzt ist angehalten, Patienten mit bereits erlittener Niedrigenergiefraktur (Sturz in Ebene) zu identifizieren, da bei diesen das Risiko einer weiteren Fraktur um das Zwei- bis Vierfache erhöht ist. Aufgabe der Gesundheitspolitik soll auch die Früherkennung und die Primärprävention mittels Aufklärung (Fragebögen, Broschüren) sein. Dazu gehört für Kamenski auch eine Lebensstilmodifikation, vor allem die Anregung zur vermehrten Bewegung (ist auch über 40 noch effizient, z. B. dreimal 30 Minuten pro Woche Kraft- und/oder Ausdauertraining, womit schon in der Kindheit begonnen werden sollte). Darüber hinaus stehen Sturzprävention und Ernährungsberatung (Versorgung mit Vitamin D und Kalzium in adäquater Dosierung) im Vordergrund.

Interdisziplinäre Zusammenarbeit

Wichtig ist die Überwachung und Mitentscheidungsfindung der Allgemeinpraxis bei unfallchirurgischen und orthopädischen Maßnahmen sowie die Abklärung von weiteren, eventuell noch nicht diagnostizierten Frakturen. Begleitende Maßnahmen sind Physio- und Schmerztherapie.

Evidenzgesicherte Therapieoptionen sind die Behandlung mit Bisphosphonaten (peroral, parenteral), Raloxifen, Calcitonin, Parathormon (PTH) oder PTH-Analogon Teriparatid, Strontiumranelat (nicht zur primären Prophylaxe einer Osteoporose) unter Berücksichtigung möglicher Kontraindikationen.

Compliance und Adherence

Nach Therapieeinleitung unter Beachtung der Evidenz, der Kontraindikationen sowie des Kassenstatus steht eine möglichst effiziente Überwachung der Medikation im Vordergrund. Ideal ist für Kamenski eine Überprüfung alle drei bis sechs Monate auf Compliance und Verträglichkeit. In der Praxis kommt es allerdings nicht selten vor, dass Patienten eigenständig die Medikation allmählich weglassen. In der Ordination fällt das jedoch nicht immer auf, vor allem, wenn andere Beratungsprobleme in den Vordergrund rücken.

Kontrolle ist besser

Wichtig ist, Wirksamkeitskontrollen mittels klinischer Untersuchung durchzuführen und zu prüfen, ob es Auswirkungen auf die Lebensqualität gibt (Schmerzen, gastrointestinale Nebenwirkungen). Eine Osteodensitometrie soll frühestens nach einem Jahr stattfinden, danach alle zwei bis drei Jahre.

Biochemische Marker des Knochenanbaus reagieren träge – innerhalb von sechs bis zwölf Monaten. Dazu gehören: alkalische Phosphatase (Knochenisoenzym BAP), Osteokalzin (OC), Typ-I-Kollagen-Peptide (PICP, PINP). Biochemische Marker des Knochenabbaus reagieren rasch, d.h. innerhalb von einem Monat: Harn-NTx alle zwei bis drei Jahre oder Hart-CTx alle drei Monate, Pyridinium Crosslinks (Pyridinolin PYD, Desoxypyridinolin DPD), Crosslinking Typ-I-Kollagen, Telopteptide, C-terminal (CTX), N-terminal (NTX).

Sonderfälle, die einer speziellen Aufmerksamkeit in der Allgemeinpraxis bedürfen, sind beispielsweise Patienten unter Kortikoidtherapie, Antiandrogentherapie bei Prostatakarzinom oder antihormonoller Therapie bei Mammakarzinom. Außerdem, wenn eine rheumatoide Arthritis, Vitamin-D-Mangel (bei Senioren), chronisch-entzündliche Darmerkrankungen oder Malabsorptionssyndrome vorliegen.

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend wies Kamenski auf die Erfordernis eines systematischen und konsequenten Vorgehens in der Allgemeinpraxis bei der Primär- und Sekundärprophylaxe nicht nur der postmenopausalen Osteoporose hin. Zunächst gelte es, Risikogruppen zu identifizieren, diagnostisch abzuklären und einen individuellen Therapieplan zu entwickeln. Die größten Schwierigkeiten liegen jedoch nicht darin, sondern vielmehr in der Durchführung einer konsequenten, kontinuierlichen und langjährigen Therapie mit regelmäßigen Kontrollen des Erfolges. Andere akute und chronische Erkrankungen können die Gefahren einer insuffizient überwachten Osteoporosetherapie in den Hintergrund treten lassen.

Die Gegenstrategie besteht im konsequenten und regelmäßigen Fragen nach den tatsächlich eingenommenen und vertragenen Medikamenten, in regelmäßigen Kontrollen der Knochendichte und dem Fragen nach chronischen Schmerzen der Wirbelsäule, die osteoporose- oder frakturbedingt sein könnten. Eine strukturierte Überprüfung aller Dauermedikamente auf Abgabehäufigkeit und Verträglichkeit, die Vereinbarung von Laborkontrollen und die Zuweisung zur radiologischen Diagnostik zur Sicherstellung der Therapieeffizienz sollten im Idealfall gewährleistet sein. Es sollte auch darauf geachtet werden, welche weiteren Ärzte noch in die Therapie (und Kontrolle) involviert sind (Gynäkologen, Urologen, Orthopäden, Internisten ...) und eine klare Abmachung getroffen werden, wer der für die Therapieüberwachung zuständige Arzt ist. Idealerweise ist das der Arzt/die Ärztin für Allgemeinmedizin.

Von Reinhard Hofer, Ärzte Woche 19 /2009

Zu diesem Thema wurden noch keine Kommentare abgegeben.

Mehr zum Thema

<< Seite 1 >>

Medizin heute

Aktuelle Printausgaben