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Foto: Synthes, Salzburg
Abb. 1: Dynamische Hüftschraube.
Foto: Synthes, Salzburg

Abb. 2: Proximaler Femurnagel Antirotation.

Foto: Privat

Priv.-Doz. Dr. Patrick Weninger UKH Lorenz Böhler und Ludwig Boltzmann Institut für experimentelle und llinische Traumatologie, Wien

 
osteoporose 15. Februar 2011

Hüftnahe Knochenbrüche

Bei Schenkelhalsfrakturen an Osteoporose denken. Von Priv.-Doz. Dr. Patrick Weninger und cand. med. Wolfgang Nemec

Osteoporose ist die Hauptursache für hüftnahe Frakturen. Das Ziel der traumatologischen Behandlung ist die möglichst rasche Mobilisierung der häufig betagten Patientinnen und Patienten. Gleichzeitig muss eine eventuell noch nicht bekannte Osteoporose erkannt, abgeklärt und behandelt werden. Ein multidisziplinäres Behandlungskonzept sollte angestrebt werden und die Frakturbehandlung von einem Spezialisten für Unfallchirurgie erfolgen.

 

In Österreich gibt es etwa 14.000 Oberschenkelhalsfrakturen pro Jahr, wovon 90 Prozent auf Osteoporose zurückzuführen sind. Unter einer Schenkelhalsfraktur (SHF) versteht man dabei einen hüftgelenknahen Knochenbruch des Femurs. Davon abzugrenzen ist die pertrochantäre Fraktur als ebenfalls häufiges Ereignis bei Patienten mit Osteoporose. Dabei handelt es sich um eine hüftnahe Oberschenkelfraktur, deren Bruchzone durch den Trochanter major und minor zieht. Fälschlicherweise wird im allgemeinen Sprachgebrauch häufig auch die pertrochantäre Fraktur den Schenkelhalsfrakturen zugeordnet.

Das „Fraktursyndrom“

Hüftnahe Frakturen spielen im Alltag des Traumatologen eine immer wichtigere Rolle. Dies hat mehrere Gründe:

  • Durch steigende Lebenserwartung kommt es zur Anhebung des Altersdurchschnittes in der Gesellschaft.
  • Dadurch kommt es zu einer beträchtlichen Zunahme von Patienten mit Osteoporose.
  • Durch zunehmende Aktivität älterer Menschen steigt die Unfallanfälligkeit.

Für die betroffenen Patienten stellt die hüftnahe Fraktur eine absolute Bedrohung dar. Die Patienten werden akut aus ihrem gewohnten Alltag gerissen, wodurch der betagte Patient bereits in eine neue, ungewohnte Situation gedrängt wird. Darüber hinaus bedeutet das Frakturereignis eine erhebliche Belastung für den Organismus: Blutverlust, Entgleisung der Elektrolyte und des Wasserhaushaltes stehen dabei am Beginn einer Kaskade, die man beim geriatrischen Patienten durchaus als „Fraktursyndrom“ bezeichnen kann.

Häufig bestehen Komorbiditäten, die zusätzlich zur Fraktur eine Gefährdung für das Leben darstellen. Beispielhaft sollen kardiovaskuläre (Koronarsyndrom, PAVK), neurologische (M. Parkinson, zerebrale Angiopathie), respiratorische (COPD, Pneumonie) oder Erkrankungen des Stoffwechsels (Diabetes) genannt werden.

Das vorrangige Ziel ist die möglichst rasche Operation nach internistischer Optimierung, um die umgehende Mobilisierung des Patienten zu ermöglichen. Nur das optimale Management – chirurgisch, internistisch und anästhesiologisch – kann den Patienten helfen, das Schicksal der bedrohlichen Fraktur zu überstehen. Begleitend muss die medikamentöse Behandlung der Osteoporose eingeleitet werden, sofern die nicht ohnehin schon erfolgt ist.

Oberschenkelbruch als Erstmanifestation der Osteoporose

In einigen Fällen, vor allem bei relativ jungen Patienten, ist der hüftnahe Bruch des Oberschenkels die Erstmanifestation der Osteoporose. Besonders diese Patienten müssen herausgefiltert werden, um ein weiteres Fortschreiten der Osteoporose zu verhindern. Deshalb kommt dem behandelnden Traumatologen auch die Rolle des medizinischen Erstbehandlers dieser Erkrankung und somit die eines Vorsorgemediziners zu. Im Folgenden sollen die häufigsten hüftnahen Frakturen bei Osteoporose mit ihren Besonderheiten vorgestellt werden.

Die Schenkelhalsfraktur

Die Verletzung wird meist durch einen (seitlichen) Sturz auf das gestreckte oder abgespreizte Bein hervorgerufen. Besonders anfällig für diese Knochenbrüche sind ältere Menschen mit Osteoporose. Bei normaler Knochendichte und Festigkeit muss erhebliche Gewalt einwirken (Verkehrsunfall, Sturz aus großer Höhe), damit der Schenkelhals bricht. Dies ist im klinischen Alltag mit fünf bis sieben Prozent eher die Ausnahme.

Diagnostik

Im Rahmen der klinischen Untersuchung diagnostiziert man ein außenrotiertes und verkürztes Bein mit Schmerzen in der Hüfte beziehungsweise der Leiste. Gelegentlich strahlt der Schmerz auch in das gleichseitige Kniegelenk aus. Der Patient kann das Bein nicht heben (Funktionsausfall). Als Ausnahme soll die eingestauchte Fraktur erwähnt werden, bei der das Bein durch den Patienten gehoben und sogar belastet werden kann. Zwingend ist die Überprüfung der peripheren Durchblutung und der Sensibilität erforderlich.

Die Beckenübersichtsaufnahme beziehungsweise die axiale und anterio-posteriore (a.p.) Hüftaufnahme sind die radiodiagnostischen Verfahren und Mittel der Wahl. Bei pathologischen Frakturen (starke Osteoporose, Knochentumore, Metastasen) ist eine Ganzaufnahme des Femurs zum Ausschluss distaler Osteolysen zu empfehlen. Im Zweifelsfall ist eine Computertomographie oder eine MR-Untersuchung zum sicheren Frakturnachweis erforderlich.

Anhand des radiologischen Befundes erfolgt die Klassifizierung des Frakturtyps. Durchgesetzt haben sich zwei – meist in Kombination verwendete – Klassifikationen: Pauwels und Garden (Tabelle 1). Die Einteilung nach Pauwels ist erst nach Reposition sinnvoll und ermöglicht eine Aussage hinsichtlich der biomechanischen Stabilität und Pseudoarthrosegefahr. Prognoseorientierter hingegen ist die Einteilung nach Garden. Diese Klassifikation erlaubt eine Auskunft über die Nekrosegefahr des Femurkopfes.

Behandlung

Konservatives Vorgehen umfasst bei Garden I / Pauwels I Schmerztherapie und sofortige krankengymnastische Mobilisation ab dem ersten Tag. Eine engmaschige Röntgenkontrolle ist unabdingbar. Bei Dislokation (Verschiebung) der Frakturfragmente sollte eine operative Therapie erfolgen. Innerhalb der ersten 24  Stunden werden bei instabilen Brüchen operativ die Erhaltung des Femurkopfes, eine größtmögliche Stabilität und eine rasche Vollbelastung angestrebt.

Ein Aufschub des Eingriffs ist bei polymorbiden Risikopatienten abzuwiegen. Patienten in gutem Allgemeinzustand ohne chronische Erkrankungen bis etwa 65 Jahre erhalten eine Reposition und Stabilisierung mit speziellen Schenkelhalsschrauben oder mit dem System der Dynamischen Hüftschraube (DHS) (Abb.1).

Patienten in schlechtem Allgemeinzustand mit chronischen Erkrankungen und/oder Osteoporose ab 65 Jahre erhalten einen prothetischen Hüftgelenksersatz. Dabei ist jedoch zu betonen, dass sich die Entscheidung zu einem kopferhaltenden oder prothetischen Verfahren vor allem nach dem biologischen Alter und dem Vorliegen von Begleiterkrankungen richtet.

Dynamische Hüftschraubenosteosynthese

Die dynamische Hüftschraubenosteosynthese bringt die größte Kipp- und Belastungsstabilität bei Garden II-IV, bei Pauwels II und III sowie bei jüngeren Patienten mit sich. Durch das effiziente Prinzip des „Telescopings“ (Ineinandergleiten von Hüftschraube und Plattenzylinder) wird die Gefahr von Komplikationen (z.B. Perforation des Femurkopfes) auf Grund idealer biomechanischer Kraftübertragung fast gänzlich reduziert.

Schenkelhalsschraubenosteosynthese

Die Schenkelhalsschraubenosteosynthese ist eine Alternative zur DHS vor allem bei eingestauchten oder minimal dislozierten Frakturen. Zwei bis drei Titanschrauben verbinden bei diesem Verfahren die Bruchfragmente und führen zu einer Kompression des Frakturspaltes.

Prothetischer Ersatz des Hüftgelenks

Es existieren zwei Arten des prothetischen Ersatzes des Hüftgelenks: Hemi- und Totalendoprothesen. Bei Hemiprothesen wird nur der Hüftkopf prothetisch ersetzt. Diese Art der Versorgung ist aufgrund einer kürzeren Gesamteingriffsdauer bei geringer Lebenserwartung und hohem Operationsrisiko angebracht. Totalendoprothesen (TEP) ersetzen sowohl den Hüftkopf am Femur als auch die dazugehörige Gelenkspfanne im Beckenknochen. TEPs sind bei einer Lebenserwartung nach Eingriff von über fünf Jahren und/oder bestehender Hüftgelenksarthrose indiziert. Alternativ können seit einiger Zeit auch spezielle Hemiprothesen mit Keramikkopf verwendet werden, wobei Langzeitergebnisse hinsichtlich des Vergleiches mit TEP noch nicht vorliegen.

Wie bei jeder Operation können allgemeine Komplikationen wie Narkosezwischenfälle (vor allem bei polymorbiden Patienten), Blutungen, Wundinfektionen, Thrombosen etc. auftreten. Als verfahrensspezifische Komplikationen sind Pseudoarthose (5–10 Prozent), aseptische Femurkopfnekrosen (12–27 Prozent abhängig vom Frakturtyp), Implantatwanderung, Implantatlockerung oder -bruch, Prothesenlockerung, periprothetische Frakturen und Osteomyelitiden (<1 Prozent) zu erwähnen.

Das wichtigste Element der postoperativen Nachbehandlung ist die frühzeitige Mobilisation, um Kontrakturen (Gelenksversteifungen), tiefen Beinvenenthrombosen, Lungenembolien oder einem Dekubitus vorzubeugen. Regelmäßige Atemgymnastik soll Pneumonien vorbeugen. Frühzeitig einsetzende Krankengymnastik für mindestens fünf Wochen ist genauso ein Bestandteil der Therapie wie eine entsprechende Schmerzmedikation und Röntgenverlaufskontrollen. Hypokoagulation mit niedermolekularem Heparin wird routinemäßig für drei Monate durchgeführt.

Die pertrochantäre Fraktur

Verletzungsmechanismus und radiologische Diagnostik der pertrochantären Fraktur entsprechend den bereits beschriebenen Schenkelhalsfrakturen; klassifiziert werden pertrochantäre Brüche nach der Arbeitsgemeinschaft für Ostesynthesefragen (AO), siehe Tab. 2.

Klinisch stellen sich die Patienten mit Schmerzen und einer Unfähigkeit, zu stehen oder zu gehen, vor. Bei dislozierten Frakturen kommt es zusätzlich zu einer Verkürzung, einer Außenrotation und zu Hämatomen und Druckschmerz über dem Trochanter major. Lege artis ist wiederum ein neurologischer beziehungsweise arterieller Status peripher der Verletzung zu erheben.

Extensionsbehandlung nur bei Kontraindikationen

Bei Kontraindikationen zu einer Operation behandelt man den immobilisierten Patienten konservativ durch Extension, in manchen Fällen auch entlastend mit Stützkrücken. Im Fall einer Extensionsbehandlung müssen jedoch eine erhöhte Morbidität und Mortalität durch mögliche tiefe Beinvenenthrombosen, Lungenembolien, Dekubitus oder Pneumonien in Kauf genommen werden. Dementsprechend ist dieses Verfahren die absolute Ausnahme.

Operativ kommen für die per- oder intertrochantären Frakturen die bereits oben beschriebene DHS und intramedulläre Implatate in Frage.Bei dislozierten Frakturen mit Trochanter major-Fraktur lassen sich dynamische Hüftschrauben mit Trochanterstabilisierungsplatten kombinieren. Als Alternative zur DHS existieren intramedulläre (in den Markraum des Röhrenknochens eingebrachte) Implantate wie der Gammanagel (dessen Form dem griechischen Buchstaben ähnelt) oder der proximale Femurnagel Antirotation (PFNA), siehe Abb. 2.

Beide intramedullären Verfahren bestehen aus einer Kombination von Hüftschraube (-klinge) und Femurmarknagel. Biomechanisch sind intramedulläre Verfahren sicherlich vorteilhaft, da sie näher an der Belastungsachse zu liegen kommen. Deshalb sollten sie bei instabilen Frakturen und fehlender medialer Abstützung (Ausbruch des Trochanter minor) verwendet werden.

 

Tabelle 1
Frakturtypen nach Pauwels und Garden
Pauwels I Die Neigung der Bruchebene zur Horizontalen bildet einen Winkel unter 30 Grad. Es handelt sich um eine Abduktionsfraktur in Valgusstellung.
Pauwels II Die Neigung der Bruchebene zur Horizontalen bildet einen Winkel zwischen 30 und 70 Grad. Es handelt sich um eine Adduktionsfraktur in Varusstellung.
Pauwels III Die Frakturlinie ist steiler als 70 Grad. Dies entspricht einer prognostisch ungünstigen Abscherfraktur.
Frakturtypen nach Garden
Garden I Eingestauchte inkomplette Fraktur
Garden II Vollständige Fraktur ohne Dislokation, aber axial leicht impaktiert (eingestaucht)
Garden III Vollständige Fraktur mit teilweiser Dislokation, mediale Adduktionsfraktur ohne Zertrümmerung der dorsalen Kortikalis
Garden IV Vollständige Fraktur mit vollständiger Dislokation. Hohe Nekroserate des Hüftkopfes.
Tabelle 2: Nach der Arbeitsgemeinschaft für Ostesynthesefragen
Klassifikation der pertrochantären Frakturen
31-A1 Einfache pertrochantäre Fraktur
31-A2 Pertrochantäre Mehrfragmentfraktur
31-A3 Intertrochantäre Fraktur

Cand. med. Wolfgang Nemec ist am Ludwig Boltzmann Institut für experimentelle und klinische Traumatologie, Wien, tätig., Ärzte Woche 7 /2011

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